宫颈癌检查个案登记表精品.doc

宫颈癌检查个案登记表 编号：□□□□□□-□□-□□-□□□□□ 姓名： 年龄： 联系电话： 文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号 （（一）知识知晓情况 1.知晓（≥70%正确） 2.部分知晓（≥40%～＜70%） 3.不知晓 （40%） （二）病史情况 症状 性交出血 有 无 白带异常 有 无 月经情况 周期 持续时间 — 天/周期 — 天 末次月经 年 月 日 绝经年龄 　 避孕方法 1.避孕套 2.避孕药（ 年） 3.宫内节育器（ 年） 4.皮下埋植 5.安全期 6.体外排精 7.未避孕 8.其他 孕产史 怀孕次数 分娩次数 自然流产次数 　 人工流产次数 　 相关病史 既往史 宫颈细胞学结果异常 持续（ ）月 结果： HPV检查阳性 有 无　 如有，请注明： CIN 有 无　 如有，请注明： 宫颈癌 有 无　 如有，请注明： 盆腔炎 有 无　 如有，请注明： 子宫肌瘤 有 无　 如有，请注明： 卵巢肿瘤 有 无　 如有，请注明： 恶性肿瘤治疗 有 无　 如有，请注明： 器官移植 有 无　 如有，请注明： 乳腺癌 有 无　 如有，请注明： 乳腺包块 有 无　 如有，请注明： 其他 请注明：　 家族肿瘤史 有 无　 如有，请注明： 备注 　 （三）妇科检查 外阴 1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他： 阴道 1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6. 肿物 7.纵隔或横隔 8.其他： 分泌物 1.正常 2.过多 3.异味 4.血性 5.脓性 6.泡沫样 7.豆渣样 8.其他： 子宫颈 1. 正常 2.肥大 3.萎缩 4.触血 5.纳囊 6.息肉 7.溃疡 8.糜烂 9.菜花样 10.充血 11.IUD尾丝 12.缺失 13.其他： 醋酸染色后肉眼观察 1. 无颜色变化 2. 有白色反应 或复方碘染色后肉眼观察 染成深褐色 未被碘染色 子宫 1.正常 2.位置（前、中、后） 3.大小（正常、如孕 周） 4.肿物（大小、性状、位置） 5.脱垂（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度） 6.压痛 7.缺失 8.其他 附件（盆腔） 1.正常 2.缺失 3.压痛（左、右） 4.增厚（左、右） 5.肿物（大小、性状、位置）: 6.其他 分泌物检查 1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度） 2.滴虫 3.假丝酵母菌 4.加德纳菌 5.线索细胞 6.淋球菌 ①宫颈分泌物涂片 临床诊断 1.正常 2.异常，请注明： 检查机构： 检查人员： 检查日期： 年 月 日 （四）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI） 醋酸染色后肉眼观察（VIA） 1.正常 2.异常或可疑癌 在下图中记录观察到的每一象限的最严重的异常病变 N=正常 A=异常 C=癌症 碘染色后肉眼观察（VILI） 1.正常 2.异常或可疑癌 在下图中记录观察到的每一象限的最严重的异常病变 N=正常 A=异常C=癌症 需做阴道镜检查 1.是 2.否 检查机构： 检查人员： 检查日期： 年 月 日 （五）HPV检测（如未开展HPV检测，则无需填写） 检测结果 1.阴性 2.阳性：请注明具体亚型 检测单位： 报告人员： 报告日期： 年 月 日 （六）宫颈脱落细胞检查 宫颈细胞取材方式 1.巴氏涂片 2. 液基细胞学检查TBS分类诊断标准 1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞 2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US） 3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H） 4.