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中文/ CHINESE 校卫生服务中心 (UNIVERSITY HEALTH SERVICES) 青少年夏令营 儿童健康历史记录 给家长的指示：填写完毕后请交给夏令营。如需协助填写该表，请联系您孩子的医护人员或校卫生服务中心 608-265-5607 。 所参加的夏令营的名称: 儿童的个人信息 儿童姓名 （姓，名，中间名首字母) 生日（月/ 日/年） 电话号码 （住宅） ( ) 地址（街道，城市，州，邮政编码） 家长/监护人/法定看管人姓名 工作电话号码 手机号码 ( ) ( ) 紧急联系人姓名 工作电话号码 手机号码 ( ) ( ) 儿童的医护人员 医护人员的姓名 诊所名称: 机构地址（街道，城市，州，邮政区码） 电话号码 ( ) 过敏 请勾选所有符合的选项: 该儿童没有 该儿童对以下食物过敏: 该儿童对以下药物过敏: 该儿童对以下过敏: 已知的过敏 ______________ 反应。 该过敏会引起全身型 该过敏会引起全身型 该过敏会引起全身型 过敏性反应 过敏性反应 过敏性反应 (anaphylaxis ）吗? （anaphylaxis ）吗? （anaphylaxis ）吗? 是 否 是 否 是 否 最近一次过敏发作的日期？ 最近一次过敏发作的日期？ 最近一次过敏发作的日期？ 请描述过敏反应以及是如何 请描述过敏反应以及是如何 请描述过敏反应以及是如何 控制的? 控制的? 控制的? 身体状况 请勾选所有符合的选项: 哮喘病 该儿童没有哮喘病。 该儿童有哮喘病且已填好所附的哮喘病行动计划。 糖尿病 该儿童没有糖尿病。 该儿童有糖尿病且已填好所附的糖尿病控制方案。 心理健康 该儿童没有任何心理健康问题。 该儿童有以下心理健康问题: 注意力缺失症/注意力缺失多动症 （ADD /ADHD ） 焦虑