手术治疗原发性肝癌的外科治疗姑息性肝切除35个多发性肿瘤.PPT

肝癌并发症 腹水 恶性肿瘤一般均可出现腹水，无论是原发性肝癌还是继发性肝癌均常伴发腹水，与常伴有肝硬化、门静脉高压关系密切。 血性胸水 膈面肝癌可直接浸润或经血流或淋巴转移引起血性胸水，常见于右侧。 继发感染　原发性肝癌患者因癌肿长期的消耗，及患者长期卧床，造成患者抵抗力减弱，尤其在放射和化学治疗后血白细胞下降者，易并发各种感染，而出现不同的症状。 癌性发热 癌性发热的主要原因是肝癌坏死后释放致热原进人血液循环所致。对癌性发热要与感染所致的发热相鉴别，前者抗菌治疗无效且除发热外并无其他明显不适症状，患者对解热镇痛药反应良好。 诊 断 症状＋体征 实验室检查 AFP↑≥400ug/L（排除妊娠、活动性肝病、胎胚源性肿瘤） 特殊检查 定位检查：X线，B超，CT，MRI，放射性核素肝扫描，选择 性腹腔动脉或肝动脉造影检查 定性检查：B超下细针穿刺活检术 B超检查 显示病灶的大小、部位及门、肝静脉中有无癌栓 诊断符合率可达90%左右 能发现2cm或更小的病灶 CT检查 诊断符合率可达90%以上 增强扫描可提高分辨率，有助于鉴别血管瘤 CTA可提高小肝癌的检出率 特殊检查 MRI检查 可进行门、肝、下腔静脉和胆道的重建成像，可显示有无癌栓 诊断价值同CT相仿 选择性腹腔动脉或肝动脉造影 鉴别诊断 继发性肝癌　继发于胃癌者最为多见，其次为肺、胰、结肠和乳腺癌等，应注意鉴别。继发性肝癌一般病情发展相对缓慢，多数有原发癌的临床表现，甲胎蛋白检测为阴性。 肝海绵状血管瘤　本病为肝内良性占位性病变，常因查体B型超声或核素扫描等偶然发现。本病我国多见。鉴别诊断主要依靠甲胎蛋白测定，B型超声及肝血管造影。 肝脓肿　肝脓肿有发热、白细胞增多等炎性反应，脓肿相应部位的胸壁常有局限性水肿，压痛及右上腹肌紧张等改变。超声波多次检查可发现脓肿的液平段或液性暗区，但肝癌液性坏死亦可出现液平段，应注意鉴别，必要时可在压痛点作细针穿刺。 鉴别诊断 活动性肝病及肝硬化　 活动性肝炎可出现一过性AFP增高，应作AFP动态观察及转氨酶测定。原发性肝癌与肝硬化鉴别常有困难，若肝硬化患者出现肝区疼痛，肝脏增大，AFP增高，发生癌变的可能极大，应及时作B型超声及肝血管造影以明确诊断。 肝包虫病　 肝脏进行性肿大，质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏，临床表现极似原发性肝癌。一般病程较长，约2~3年或更长的病史，进展较缓慢，可凭流行区居住史、肝包囊虫液皮肤试验阳性、AFP（—）等各项检查相鉴别。 邻近肝区的肝外肿瘤　 腹膜后的软组织肿瘤，及来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤，也可在右上腹出现包块。超声波检查有助于区别肿块的部位和性质，AFP检测多为阴性，鉴别困难时需剖腹探查才能确诊。 治 疗 手术治疗 B超引导下消融治疗 化学药物治疗：介入治疗或全身化疗 放射治疗 生物治疗（免疫治疗） 中医中药治疗 手术治疗 手术适应证 一般情况较好，无重要脏器的器质性病变 肝功能分级A级，或B级经短期护肝治疗能恢复到A级 无广泛肝外转移灶 根治性肝切除 单发的微小肝癌 单发的小肝癌 单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30% 多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限于肝的一段或一叶内 手术治疗 根治性肝切除：肿瘤彻底切除、余肝无残癌、门静脉无癌栓、术后2个月AFP在正常值以下且不增高、影像学检查未见肿瘤残存及再发。 手术治疗 原发性肝癌的外科治疗 姑息性肝切除 3~5个多发性肿瘤，局限于相邻2~3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上 左半肝或右半肝内大肝癌或巨大肝癌，第一、二肝门未受侵犯，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上 肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上 肝门淋巴结转移，可行肿瘤切除+淋巴清扫术 周围脏器或远处脏器单发转移，可行肿瘤切除+受侵脏器切除术 手术治疗 B超引导下消融治疗 无水酒精注射 微波消融 射频治疗 RFA:3~5cm 肝脏射频消融治疗 介入治疗 （TACE ） 经股动脉超选择插管至肝动脉 栓塞：碘化油、超液化碘油 化疗栓塞：阿霉素、5-FU、顺铂等 不能切除HCC栓塞前 不能切除HCC栓塞后1个月后CT改变 TACE 系身体其他部位的恶性肿瘤转移至肝，又称转移性肝癌 来源以腹部内脏癌肿转移多见 继发性肝癌 临床特点 症状 肝外原发病表现为主 可伴有肝区疼痛，乏力纳差、黄疸腹水 AFP检查多为阴性 影像检查多示肝内多发病灶，少数为单发 治 疗 多系晚期，手术切除机会不大，预后较差 二