2017年MetroPlusAdvantagePlanHMOSNP福利介绍.PDF

2017年MetroPlus Advantage Plan (HMO SNP)福利介紹 MetroPlus Advantage Plan (HMO SNP)是一家擁有 Medicare合約的HMO計劃。 參加MetroPlus保健計劃 依照續約情況而定。 所提供的福利資訊是我們所涵蓋的及您所支付 MetroPlus Advantage Plan (HMO SNP)有一 的服務的介紹。該介紹並未列出我們提供的所 個由醫生、醫院、藥房及其他服務供應商組成 有服務或所有限制及除外事項。如想獲得我們 的網絡。如您選用我們網絡外的服務提供者， 提供的福利的完整清單，請向我們索取「承保 計劃將不為這些服務付款。您可瀏覽我們的網 福利說明」。 站 ，查看我們的 要加入MetroPlus Advantage Plan (HMO SNP) ， 計劃的服務提供者/藥房目錄。或致電我們， 您必須有權參加Medicare A部分，已加入了 我們將向您寄送一份該目錄的副本。 Medicare B部分和Medicaid ，並且居住在 Manhattan 、Brooklyn 、Queens或The Bronx 。 這是MetroPlus Advantage Plan (HMO SNP)在2017年1月1 日至12月31 日期間 承保的藥物和保健服務的介紹。 您身邊的醫生 保費和福利 MetroPlus Advantage 計劃 您應當瞭解的事項 （HMO SNP） 您每月支付 $0 至 $41，具體情況取決 您必須繼續支付您的 每月計劃保費 於您的額外補助等級。 Medicare B部分保費。 扣除額 $0或 183 。 您當年支付最多的自付費用、 最高自付責任 每年$6,700 。 共同保險和其他醫療服務費 （不包括處方藥物） 用。 $0或： 計劃涵蓋 90 天的住院時間。 • $1,316 （1至60天）， 「在生命存續期」內計劃承保 住院承保範圍 • $329 （61至90天）， 60 天。 • $658 （60天生命存續期） 需要事先授權。 醫生診療 • 初級 您需支付費用的0%或20% 。 專家診療需要事前授權。 • 專科醫生 您需支付費用的0%或20% 。 合約期內每年的Medicare認可 預防性保健 您不必支付。 的附加預防性服務也被涵蓋。 您需支付費用的0%或20% 如果您在3 日內入院，您無需 急診護理 （最多$75）。