2017年福利摘要-HealthNet.PDF

2017 年度福利摘要 Health Net Healthy Heart (HMO) San Francisco County, CA H0562-009 各項福利將自2017 年 1 月1 日起生效 Health Net of California, Inc. H0562_2017_0272_CHI CMS Accepted 本手冊為您提供了本計畫的承保範圍及分攤費用摘要。本手冊並未列出本計畫承保的 所有服務，也並未列出所有限制或排除項目。若您想要了解本計畫完整的承保服務清 單，請撥打本手冊最後一頁上的電話號碼，索取《承保範圍證明》(EOC) ，或透過本計 畫的網站/medicare 取得EOC 。 若您符合下列情況，即擁有納入Health Net Healthy Heart (HMO) 的資格： • 您有權享有Medicare A 部分，並且已投保Medicare B 部分。會員必須持續繳納您的 Medicare B 部分保費，否則須由Medicaid 或其他第三方代替您繳納。 • 您長期居住於本計畫的服務區域（換言之，您的永久居住地位於Health Net Healthy Heart (HMO) 服務區域的縣）。 我們的服務區域包括以下California 各縣：San Francisco 縣。 • 您並無罹患末期腎臟病(ESRD) 。（例外情況可適用於加入Health Net 商業或團體健 保計畫或Medicaid 計畫期間罹患ESRD 的病患。） Health Net Healthy Heart (HMO) 計畫讓您可以在您的所在地區取得我們技術卓越的網絡醫 療服務提供者的服務。您可以選擇一位主治醫師(PCP) 來與您合作並協調您的照護。您 可以索取一份必威体育精装版的醫療服務提供者名錄，或上網/medicareplans 查詢 必威体育精装版的網絡醫療服務提供者清單。（請注意，除急診照護、網絡外緊急照護、區域外洗 腎服務及本計畫授權使用網絡外醫療服務提供者的情況外，如果您向計畫外醫療服務提 供者取得醫療照護，Medicare 和Health Net 均不會支付該筆費用。） 您可在我們的網站/medicare 上參閱本計畫的醫療服務提供者名 錄。 本Health Net (HMO) 計畫也包括D 部分承保，方便您透過單一便捷的窗口協調醫療和處 方藥需求。 福利摘要 2017 年 1 月1 日至2017 年 12 月31 日 保費與福利 Health Net Healthy Heart (HMO) 須知事項 計畫月保費，包括C 127 美元 您必須繼續支付 部分以及D 部分保費 Medicare B 部分的保 費。 自付額 醫療服務的自付額為0 美元 自付額並非對於所有 服務皆適用。 例行牙科服務的自付額為35 美元。 一旦您支付了您的自 付額，在該年度剩餘 期間，我們就會針對 承保的牙科服務支付 我們應付的分攤費 用，而您則支付