液体复苏中的容量指标监测.ppt

ICU大部分工作为了…… 脏器功能监测 脏器功能支持 组织灌注 氧合 ICU大部分工作为了…… 容量管理： ICU的一项核心技术 判断容量的重要性 液体复苏循环治疗是危重病人的基本治疗，维持足够的氧输送是支持生命的基本保证； 液体复苏循环治疗首先以满足恰当的容量负荷为前提，强心及血管活性药物只应该在确保恰当的容量负荷的前提下使用； 由于方法学的缺陷，迄今没有任何一种评估容量负荷的技术是绝对准确的，结果使对容量状态的评价成为医生间最经常性的争论和临床实践中最经常性的困扰。 休克的概念 容量管理的基本目标 保证容量－合适的心脏前负荷 目标导向的重要性：EGDT at first 6h Randomized, controlled, single center 236 pats with ssepsis and sshock Control n=119, EGDT n= 117 EGDT completed the initial 6h 复苏治疗目标 50年前 纠正血压作为终点 多数医生 血压正常 心率下降 尿量恢复 四肢温暖 目前观点 纠正组织缺氧 消除氧债 然而！过度液体复苏降低每搏量 Avoid fluid overload 容量监测的现状 心脏前负荷：VEDV(心室舒张末容积 ) 容量监测：TEE(经食管超声心动图) ，CT，核素扫描，picco 临床表现: 血压、心率、尿量、皮肤粘膜等 压力监测：漂浮导管(CVP/PAWP) 容量监测方法的缺陷和困难 目前临床尚缺乏直接测量血容量的方法，间接方法则受多种因素的干扰，容易造成误判； 最重要的是，治疗的目标不是要恢复正常的容量水平，而是要调整血容量与心血管状态相匹配； 传统评估容量状态的方法存在严重缺陷，却根深蒂固地存在许多人的脑海中，要改变这种认识很不容易。 判断容量常用的临床压力指标 Centrol venous pressure (CVP) Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) 但是 ? 压力 = 容量 ? 前负荷的量化值是LVEDV（左室舒张末的容积），是容量值而非压力值。 判断容量常用的临床容量指标 全心舒张末期容积(GEDV) 胸腔内血管容量(ITBV) 血管外肺水(EVLW) 搏出量变异率(SVV) PiCCO技术 由德国Pulsion Medical Systems研制 Philips相应模块 PiCCO技术 需要普通的中央静脉置管和特殊的动脉置管 PiCCO获得的主要参数 连续测量参数 连续心输出量（PiCCO） 每搏输出量（SV） 每搏量变异（SVV） 全身血管阻力（SVR） 动脉压最大斜率（dPmax） 主动脉压力(MAP,APsys,APdia) 心率（HR） PiCCO的技术原理 PiCCO技术由下列两种技术组成, 用于更有效地进行血流动力和容量治疗, 使大多数病人不必使用肺动脉导管: 心输出量的测定: 经肺热稀释技术 中心静脉内注射指示剂后, 动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线 通过分析热稀释曲线, 使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量(CO) 心输出量的测定: 经肺热稀释技术 经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷( 8?C)或室温( 24?C)生理盐水 热稀释法测定CO: PiCCO vs. PAC 动脉脉搏轮廓分析 动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波型的形状获得连续的每搏参数 通过经肺热稀释法的初始校正后, 该公式可以在每次心脏搏动时计算出每搏量(SV) 连续心输出量测定: PiCCO 心输出量的测定: PiCCO vs. 热稀释 PiCCO容量参数 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水 EVLW 通过对热稀释曲线的分析, 可以得到这些容量参数 全心舒张末期容积(GEDV) 全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量 胸腔内血容积(ITBV) 胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量 血管外肺水(EVLW) 血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量, 可以在床旁定量判断肺水肿的程度 容量的测量原理 容量的测量原理 胸腔内的容积组成 容量的测量原理 ITBV(胸腔内血容积)的测量原理 ITBV(胸腔内血容积)准确性的临床验证 容量测量小结 PiCCO前负荷指标 在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面, 已经证实ITBV (胸腔内血容积)和GEDV(全心舒张末期容积)不但优于CVP及PAWP, 也优于RVEDV(右室舒张末期容积 ) ITBV和GEDV最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误, 因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息 经由GEDV和SV计算得到的全心