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家庭资源申请表-StateofCalifornia
STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES
RESOURCE FAMILY APPROVAL
家庭資源申請表
說明:這是家庭資源的審批申請表。請清楚地打字列印或書寫。
首次申請 變更地址 其他 (請明確說明) :
I. 申請人(多個) 每位申請人必須完成一個犯罪記錄的聲明 RFA-01 (B).
名字 中間名 姓名
申請人 (一) :
申請人 (二) :
以前使用的名字: * 包括娘家姓 完成最高的學歴
申請人 (一) :
申請人 (二) :
出生 日期 性別 種族/族裔 駕駛執照號碼
申請人 (一) :
申請人 (二) :
雇主名稱/地址 辦公電話號碼 職業 年度收入
申請人 (一) :
申請人(二):
電子郵件地址(可選項) 手機號碼 家庭電話號碼
申請人 (一) :
申請人 (二) :
II. 申請人的居所
實際地址 市 州 郵遞區號
郵寄地址 (如有不同) 市 州 郵遞區號
你是否擁有,租用或租賃你 勾選一項: 擁有 租用 租定期賃
的居所?
在家中有武器嗎? 勾選一項: 是 否
水池 勾選一項: 是 否
如果是,請說明水池的位置和它的大小?
請提供到你居所的方向 示,包括主要的十字路口資料。
RFA-01(A) (CH) (11/ 14) RESOURCE FAMILY APPLICATION PAGE 1 OF 4
STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTME
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