建立符合国情的现代医院管理制度系列研究课题申请书.DOCVIP

附件3 中国医疗制度与非公立医疗事业 发展专项调研系列 研究课题申请书 课题名称： 起止时间： 研究单位： （盖章） 通讯地址： 联系电话： 邮政编码： 课题负责人： 手机： 电子邮箱： 填表日期： 年 月 日 填表说明 一、本课题申请书请使用A4普通纸张打印填报，各栏空格不够时，请自行加页。左侧装订成册（不要采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式）。 二、本课题申请书各项内容要实事求是，逐条认真填写，外来语同时用原文和中文表达。 三、本课题申请书一式二份打印，均加盖单位公章，课题立项后作为课题合同的附件。 一、简表 课题负责人 姓名 性别 民族 出生 年月 学历 学位 职称 职务 工作单位 部门 从事专业 联系电话 传真 电子邮件 申请单位 单位性质 A.高等院校 B.科研单位 C.医疗卫生单位 D.行政部门 E.其他 地址 邮编 科研管理部门联系人 电话 传真 研究课题 名称 起止时间 申请金额 研究内容和预期成果摘要（限400字） 关键词 二、立题依据 国内相关政策法规、研究现状、国外动态、当前须解决的主要问题 三、课题设计 研究目标、研究内容、研究方法、技术路线、可行性分析、预计困难和应对预案 四、课题完成形式和考核指标 预期成果、主要创新、应用价值、论文专著数量 五、课题进度安排及阶段目标 时间 课题阶段目标（要求划分明确关键的、必须实现的节点目标） 六、现有条件和研究经历 课题申请单位、人才队伍、工作基础等情况，以及课题组组织机制和保障课题按时完成的设想，主要申请人过去五年中完成和在研的国家和省部级卫生政策课题以及其他与本项目相关的课题名称、资助力度、起止时间、论文专著 七、合作形式、内容和合作单位意见 1、合作形式和内容 2、合作单位意见（对合作内容、形式、参加人员及保证工作条件等）签署具体意见： 合作单位公章 年月日 此课题如与国外合作，签有协议的请附合作协议复印件。 八、课题组成员登记表 姓名 性别 出生年月 职称 (职务) 单位（部门） 课题中的分工 本人签名 课题 主要 研究 人员 课题参加人员 九、课题经费预算表 金额单位：万元 支出科目 数量 单价 金额 其中：本项目资助额 备注/计算依据 费用总计： 万元 预算编制人（签名） 课题负责人（签名） 十、课题研究单位意见 单位公章 年 月 日 十一、主管部门意见 单位公章 年 月 日 —14— —1— —2—