收入证纸添付栏.DOCVIP

受付印欄 収入証紙貼付欄 　　　　　　　　円 　　　　　　　　円 　　　　　　　　円 　　　　　　　　円 合　計 　　　　　　　　円 食品衛生法による営業許可申請書(新規?更新) 平成　　年　 　月　　 日　 　　　　北海道網走保健所長　様 食品衛生法第52条第1項の規定により、次のとおり申請します。 (法人にあっては、その主たる事業所の所在地並びにその名称及び代表者の氏名) 申請者住所　　〒　　　　　　　　　 申請者氏名 生年月日　大?昭?平　　年　　月　　日生 　　　　　　 　電話番号　（　　　　）　　　－　　　　 営業所所在地 〒　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　 電話番号( 　　　)　 － 営業所の名称 　 営業設備の大要 別紙(営業用建築物の平面図、設備器具の調書及び配置図)?略 使用水の区分 □ 水道水 □ 井水 □ 受水槽 □ その他 営　業　の　種　類 許可番号及びその年月日 備　考 １ 第　　　　　　　　　 号　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 ２ 第　　　　　　　　　 号　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 ３ 第　　　　　　　　　 号　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 ４ 第　　　　　　　　　 号　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 申請者の欠格事項 (1)　 食品衛生法又はこの法律に基づく処分に違反して刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して２年を経過しないこと。 □有　□無 (2)　 食品衛生法第54条から第56条までの規定により許可を取り消され、その取消しの日から起算して ２年を経過しないこと。 □有　□無 備考 　１　法人にあっては、新規許可の場合は登記事項証明書を提示すること。 　２　営業用建築物の平面図には、製造場、加工場、調理場、販売所(場)、更衣室、便所等営業施設のほか、居住区その他同一家屋内の構造、面積及び配置を明示すること。 ３　「使用水の区分」欄は、水道水、井戸水等の区分を記載し、水道水以外の水を使用する場合は、化学及び細菌検査成績書を提示すること。 ４　営業設備の大要は、更新許可の場合は必要ないこと。 　５　「許可番号及びその年月日」欄は、更新許可の場合のみ現に受けている許可の番号及びその年月日を記載すること。 　６　「申請者の欠格事項」欄は、法人にあっては、その業務を行う役員を含むものとし、当該事実がないときは「なし」と記載し、あるときはその内容を記載すること。 　７　自動車営業の場合にあっては、「営業所所在地」欄には営業基地と主な営業区域を、「備考」欄には取扱食品名を記載し、自動車検査証を提示すること。 業　　　　　　 　　種 調査年月日 平成　　　年　　　月　　　日 平成　　　年　　　月　　　日 平成　　　年　　　月　　　日 平成　　　年　　　月　　　日 調査項目 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ? ? ? ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ? ? ? ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ? ? ? ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ? ? ? 調査者意見 不備事項　指示年月日 措置等　確認年月日 建物の構造 鉄骨?鉄筋コンクリート、石材、ブロック又はれんが造り 天井?内壁 コンクリート、モルタル、タイル 又は耐しょく性金属材（ステンレス等） 天井の構造 パイプ等はすべて天井裏に収納され、天井面が平滑 床?腰張り コンクリート、モルタル、タイル 又は耐しょく性金属材（ステンレス等） 内壁?床の構造 内壁と床の接合部がＲ構造。腰壁がある場合には、接合上部が45度以上の取付け構造 空調設備 機械による室温管理 手洗い設備 及び洗浄設備 コンクリート、タイル、陶製又は耐しょく性金属材（ステンレス等）であって温湯を供給できるもの 保管設備 コンクリート、石材、ブロック、れんが又は耐しょく性金属材（ステンレス等） 冷蔵?冷凍設備 コンクリート、タイル又は耐しょく性金属材（ステンレス等）で機械式 製造?加工? 調理?販売設備 コンクリート、タイル又は耐 しょく性金属材（ステンレス等） 給　　水 水道法による水道水 便　　所 水洗式 結　　果 当該項目 許可有効期間