治疗药物监测医学.ppt

? 治疗药物监测 第一节 TDM的理论基础 一、血药浓度与药理效应 二、有效浓度范围与目标浓度策略 三、影响血药浓度的因素 一、血药浓度与药理效应 1、 药物与受体可逆结合，产生药理作用。大多数药物，药理作用的强弱和持续时间，与药物在受体部位的浓度成正比，而血液中药物浓度间接的反映了药物在受体部位的浓度。 2?、研究表明，药理作用与血药浓度之间的相关性比药理作用与剂量的相关性要好。 药效与血浓之间的相关性 （1）相同血药浓度对不同种属的动物有极为相似的药理效应。 如保泰松抗炎，其有效剂量在人和兔分别为10mg/kg和300mg/kg,但有效血浓都在10~20ug/mL之间。 （2）剂量与血药浓度之间相关性较差。如42例癫痫病人服用相同剂量（每天300mg）的苯妥英钠时，在有效血浓范围（10~20ug/ml）的仅11例，低于10ug/mL的有23例。 （3) 由于存在诸多可能影响血药浓度的因素，导致剂量与血药浓度之间相关性较差。 二、有效浓度范围与目标浓度策 血浓与药效密切相关： (1)苯妥英钠： 10 ug/ml（无效）? 10~20 ug/ml（抗癫痫、抗心率失常）? 20~30 ug/ml（眼球震颤）? 30~40 ug/ml（运动失调）? 〉40 ug/ml（精神异常） (2) 有效血浓范围:指最低有效浓度（MEC）与最低毒副反应浓度（MTC）之间的血药浓度范围，即个体化给药的目标值。 (3)有效血浓范围:是建立在大量临床观察基础上的一个统计学结论，不是所有人和所有具体情况都适合。 (4)近年提出的目标浓度概念与有效浓度不同，它无绝对的上下限，也不是大量数据的统计结果，而是视具体情况而定。 三、影响血药浓度的因素 第二节 TDM的临床应用 一、TDM在临床治疗中的作用 二、哪些情况下需要进行TDM 三、常用个体化给药方法 一、TDM在临床治疗中的作用 1．判断药物治疗的依从性 病人是否按医嘱上的剂量方案用药？ 2．生物利用度的差异：不同厂家或不同批号的药品，因生物利用度差异而影响临床疗效。 3．药代动力学的差异： 以生物转化的差异最为重要。 4．药物相互作用的影响： 药酶的诱导或抑制，药物与血浆蛋白的结合被另一药置换，药物从肾小管的主动分泌被另一药抑制等等 。 二、哪些情况下需要进行TDM 1．治疗血药浓度范围狭窄的药物，如强心苷类、锂盐等。 2．药代动力学个体差异较大的药物，如普萘洛尔（20倍） 、普鲁卡因胺（ 快慢乙酰化）等。 3．药物的中毒反应与自身疾病状态难以区别的药物，如苯妥英钠、普鲁卡因胺等。 4．具有非线性药代动力学特征的药物，如苯妥英钠、水杨酸、茶碱等。 5．肝肾功能不全的患者使用主要经肝代谢消除（利多卡因、茶碱等）或肾排泄（氨基甙类抗生素等）的药物时，胃肠道功能不良的患者口服某些药物时。 6．合并用药产生相互作用影响疗效时。 7．长期用药的患者依从性差，不按医嘱用药，病情需要时。 8．各种原因引起的药效变化，如长期用药产生耐药性；诱导或抑制肝药酶活性而引起药效降低或升高；以及原因不明的药效变化。 9．常规剂量下出现毒性反应，诊断和处理药物过量中毒，以及为医疗事故提供法律依据。 10．当患者血浆蛋白含量低时，需要测定血中游离药物浓度，如苯妥英钠。 3?????表3-1中列出了目前临床上较多进行监测的药物，表中药物在确定是否监测时，仍应考虑是否有临床意义。 作 用 类 别 强心苷类 抗心律失常药 抗癫痫药 三环类抗抑郁症药 抗狂躁药 抗哮喘药 氨基糖苷类抗生素 其他抗生素 抗肿瘤药 抗风湿药 免疫抑制剂 TDM的临床指征 在决定T DM前应当明确的有关TDM临床指征的一般性原则： （1）病人是否使用了适合其病症的最佳药物？ （2）药效是否不易于判断？若有则无需 TDM。 （3）血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？例如氨基糖苷类治疗下尿道感染时疗效并不取决于血药浓度，而是尿药浓度。 （4）药物对于此类病症的有效范围是否很窄？ （5）药动学参数是否因病人内在的变异或其他干扰因素而不可预测？ （6）疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM？血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并提供更多的信息？ TDM的实施 一、剂量个体化步骤 二、个体化给药的调整方法 1、重复一点法 2、稳态一点法 剂量个体化步骤 明确诊断 选择药物及给药途径