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流行性出血热Epidemic Hemorrhagic Fever 南方医科大学南方医院感染内科 孙剑 副教授 概 述 病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS) 自然疫源性疾病 主要传染源：鼠 基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害 临床特征：发热、休克、出血及肾脏损害。典型病例呈五期经过 一. 病原学 流行性出血热病毒 布尼亚病毒科 汉坦病毒属 负性单链RNA病毒 形态：圆形或卵圆形 包括外膜和核心 EHFV基因组 S基因：核衣壳蛋白（NP) M基因：膜蛋白（一种糖蛋白） L基因：聚合酶 免疫原性 核蛋白免疫原性强，抗原决定簇稳定。 核蛋白抗体有利于早期诊断 膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原 诱导机体产生保护性抗体（中和抗体） 血凝抗原有利于病毒感染靶细胞 血清学分型 至少有20个以上血清型： 汉滩病毒（野鼠型） 汉城病毒（家鼠型） 普马拿病毒（棕背鲆型） 希望山病毒（田鼠型） 汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒、多布拉伐-何贝尔格莱德病毒引起人类HFRS 我国主要流行汉滩病毒和汉城病毒 病毒型别与临床症状轻重有关 抵抗力 对外界抵抗力不强 对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感 不耐热、不耐酸 对紫外线、酒精和碘酒敏感 二. 流行病学 传染源： 鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠） 人不是主要传染源 传播途径 动物传播 呼吸道传播 接触传播 消化道传播 虫媒传播（螨媒传播） 垂直传播：母婴传播 易感人群 人群普遍易感 本病隐性感染率低: 野鼠型为1%~4%，家鼠型为5%~16% 感染后大多发病并获得稳定的免疫力 流行特征 地区性：主要分布于亚洲，我国疫情最重 季节性和周期性：四季均可发病，有明显高峰季节 黑线姬鼠：11月~次年1月高峰，5~7月小高峰 家鼠：3~5月高峰 林区姬鼠：夏季高峰 人群分布：男性青壮年农民和工人发病较多。男:女为2:1，16～60岁年龄段人群发病占发病90%，农民占发病的80%。与接触传染源机会的多少有关 三. 发病机制与病理解剖 血流 EHFV侵入人体 全身 与血小 板、内皮细胞和单核细胞表面受体结合进入细 胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等组 增殖 入血 织 病毒血症 细胞和器官损害机制 病毒直接作用 病毒血症期，中毒症状 症状的轻重与病毒抗原的差异和毒力相关 组织中能检出病毒抗原，有抗原分布的细胞发生病变 EHFV可引起培养细胞病变 免疫作用 免疫复合物引起损伤（Ⅲ型变态反应）：免疫复合物是血管和肾脏损害的原因 其他免疫应答： 早期特异性IgE抗体升高，存在Ⅰ型变态反应 血小板减少和肾小管损害与Ⅱ型变态反应有关 通过CTL细胞介导损伤机体细胞，Ⅳ型变态反应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞） 各种细胞因子和介质的作用 EHFV诱导巨噬细胞和T细胞释放细胞因子和介质 IL-1和TNF：发热 TNF：休克和器官衰竭 内皮素、血栓素B2、AT-2升高，减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾功衰竭 休克的发生机制 原发性休克： 血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降 血液浓缩，血粘度升高和DIC 循环淤滞 有效血容量进一步降低 继发性休克： 大出血 继发感染 水电解质补充不足 出血的发生机制 血管壁损伤 血小板减少和功能障碍 肝素类物质增加 DIC所致的凝血机制异常 急性肾功能衰竭的发生机制 肾滤过率下降：肾小球毛细血管损伤，微血栓形成和缺血性坏死 肾灌流不足：血容量不足，肾素、血管紧张素II的激活导致肾小球动脉收缩 肾小管受压：肾间质水肿和出血 肾小管管腔阻塞：肾小管内坏死上皮细胞，血细胞，蛋白聚集形成管型 病理解剖 基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏器病变 血管变化： 小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死 管壁呈不规则收缩和扩张 纤维素样坏死和崩解 管腔内可有微血栓形成 肾脏变化 肿大,水肿,包膜紧张破裂 皮质苍白,髓质充血出血 肾小球病变轻微,充血、基底膜增厚、微血栓形成, 肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型 病理解剖 心脏 心内膜下出血,心纤维变性,炎症细胞浸润 脑垂体 水肿出血,变性坏死,皮层、海马回基底节炎症细胞浸润 肺 间质水肿、出血、肺实变、肺泡壁增厚、肺内水肿 肝、脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠 充血、出血,灶性坏死 四. 临床表现 潜伏期：4~46天，2周多见 典型病例具有三大主症：发热，出血和肾脏损害