2017年自主创新品牌价值评价数据信息填报表-泉州品牌发展中心.doc

附件3 2017年自主创新品牌价值评价 数据信息填报表 企业名称（盖章）：_____________________ 推荐单位（盖章）：_____________________ 填报日期：___________________________ 二〇一七年五月 填 报 说 明 （1）各项内容须如实填写，不得空缺。 （2）以上指标按2016年底数据填写，其中财务数据按照经审计的2016年会计报表填写，需提供财务审计报告复印件。 （3）所属行业依据中国证券监督管理委员会《上市公司行业分类指引》（2012年修订版）填写。如果品牌涉及多个行业，请按照各类产品营业收入所占比重从高到低依次填写对应的行业。 （4）以万元为单位的指标需精确到小数点后两位。 （5）部分指标需企业提供相关证明材料或复印件。 （6）此表由企业填报完成后加盖单位公章，由有关单位进行初审，并出具初审意见。 （7）此表需提交纸质和电子版。纸质版统一按照质检总局制定的2017年自主创新品牌价值评价数据信息填报表填写，需另附说明材料的，按顺序依次附后。全部申报材料需装订成册，以A4纸做封面，沿长边装订。电子版以光盘形式提供。 2017年自主创新品牌价值评价数据信息填报表 一、企业基本信息 参评主体 □自主创新品牌 企业名称 企业品牌标识 （提供矢量图或TIF、JPG（不小于400k）格式图） 企业品牌名称 企业性质 □国有企业□集体企业□私营企业□中外合资企业 是否上市 □是 □否 股票代码 主营产品 产品1：_____ 占企业产量比重___% 产品2：_____ 占企业产量比重___% 产品3：_____ 占企业产量比重___% 其他：_____ 占企业产量比重___% 所属 行业 行业1：_____ 占行业产量比重___% 行业2：_____ 占行业产量比重___% 行业3：_____ 占行业产量比重___% 其他：_____ 占行业产量比重___% 注册时间 注册地 员工总数 联系人 姓名 职务 电话 手机 传真 邮箱 通讯地址 邮编 企业 网址 企业基本情况简介（请围绕企业的发展历史、生产经营情况、文化价值理念、核心竞争力、行业地位、市场营销情况等方面表述，1000字以内） 二、财务指标（单位：万元人民币） 指标名称 2013年 2014年 2015年 2016年 财务数据口径：（在选项前划“√”，可复选） □母公司完整报表 □合并报表 □剥离报表 □母公司完整报表 □合并报表 □剥离报表 □母公司完整报表 □合并报表 □剥离报表 □母公司完整报表 □合并报表 □剥离报表 1.营业收入 2.营业成本 3.营业利润 4.营业税金及附加 5.营业费用 6.所得税率 7.净利润 8.流动资产合计 9.非流动资产合计 10.流动负债合计 11.非流动负债合计 12.土地使用权 13.商誉 14.其他无形资产 15.出口额 16.品牌对企业营业利润贡献率（%） 17.非经营性资产占总资产比例（%） 三、企业主营产品相关指标 产品1 产品1：2016年市场销售情况 产品1在2016年的市场销售价格：____（元） 产品1同类产品在2016年市场销售均价：____（元） 本企业产品1在2016年的销售总量：_______（单位___） 产品2 产品2：2016年市场销售情况 产品2在2016年的市场销售价格：____（元） 产品2同类产品在2016年市场销售均价：____（元） 产品2在2016年的销售总量：_______（单位___） 产品3 产品3：2016年市场销售情况 产品3在2016年的市场销售价格：____（元） 产品3同类产品在2016年市场销售均价：____（元） 产品3在2016年的销售总量：_______（单位___） 其他产品 其他产品：2016年市场销售情况 本企业所填其他产品在2016年的市场销售价格：____（元） 本企业其他产品同类产品在2016年市场销售均价：____（元） 本企业所填其他产品在2016年的销售总量：_______（单位___） 四、综合指标 一级指标 二级指标 填报内容 自主创新 自主创新 创新基础 1.研发人员投入：研发人员总数____人，企业员工总数____人； 2.研发经费投入：（企业近四年每年研发支出，不可累计） 2016年____万元，占当年营业总收入____%； 2015年____万元、2014年____万元、2013年____万元 3.基础设施投入：