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病歷記錄The Patient Record 指導老師：鄭滄祥主任 學生：何宜螢 日期：98年3月8日 Outline Introduction History of Patient Record The Present-Day Medical Record The Computer-based Patient Record, CPR Data Entry Coding and Standardization Representation of Time Clinical Use of the CPR 傳統紙張式的病歷記錄，包含:臨床醫師、照護人員的記錄、實驗室測試結果和其他完成的測試結果報告（如：X光、病理報告、超音波、肺功能和內視鏡）。 大多數非文字性的資訊，尤其是影像，只能經由申請才可檢視，甚至必需讓臨床醫師去特定的地點才能檢視到那些資料。 在病人尋求醫療幫助之後，所記載關於他們的健康和疾病的記錄。其內容是由護士或醫師所記載，包含：尋求病因、考慮病症、測試結果和治療等與疾病處理程序有關的資訊。 醫師法 　醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。 　前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基 本資料外，其內容至少應載明下列事項： 就診日期、主訴、檢查項目及結果、診斷或病名、治療、 處置或用藥等情形、其他應記載事項。 病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存 病歷的歷史History of Patient Record 始於希臘名醫希波克拉底 希波克拉底 Hippocrates(BC 460~377) 醫學之父，是一位希臘的內科醫生。 希波克拉底誓詞是希波克拉底最有名的著作。 已被現今的醫師尊崇為職業態度和行為的最高理想。 希波克拉底誓詞含有兩大部分。 第一部份或說是契約，是學生對於老師的一種承諾，或是要求學生的一種義務。 第二部份則是道德規範。大部分的誓詞受了希波克拉底時代之後的畢達哥拉斯(Pythagorean)的道德理念的影響。 對於病歷記錄的影響 西元前5世紀--- 醫學記錄應有二個目標：正確反映疾病的過程、指出疾病的可能因素 描寫疾病(p.100主題7.1) 　　　－病患請求醫師幫忙之前的病歷 　　　－探討尋求醫學幫助的原因 　　　－疾病追蹤只記錄重要的癥狀發生 屬”時間導向式的醫學記錄”(單純依時間次序記錄) 近代史．．． 19世紀初--- 1816 Laennec發明聽診器?診斷工具?專業術語發明，加強病歷在記載病患主述及醫護發現上的重要性。 1880 梅由診所，每位醫師將病患個別記錄於個人皮面記錄冊中開始。 1907 梅由診所，一本記錄只記載單獨一位病患資料，是以病人為中心的醫療記錄的濫觴。 1920 梅由診所管理部門制定一套醫師最常使用的記錄資料種類，即今日常見的病歷中基本元素。 1960 Dr. Weed 改良醫療記錄結構稱之問題導向式醫療記錄(Problem-Oriented Medical Record)。醫師根據此種方式中每個病人會被詢問的問題以SOAP的結構記錄下來。 病歷記錄之重要性 病人照護指引 診療溝通工具 法律效力憑據 教學研究題材 保險給付依據 臨床及醫政決策參考 病歷記錄版本 問題之病程記錄(SOAP方式) Subjective data(主觀資料)：主訴、症狀、徵候。 Objective data (客觀資料)：理學檢查、實驗室檢查資料。 Assessment (評估)：診斷、問題現況。 Plan (計畫)：治療、檢查、衛教、回診時間之計畫與安排。 問題導向的醫療記錄步驟 收集臨床資料 分析整理 初步問題一覽表 評估與診斷 治療計畫及執行 治療後問題一覽表 評估治療效果 進一步觀察並重複上述步驟 在醫囑標準化之前，此種問題導向的SOAP結構使病患記錄中的照護提供者，能有較清晰的思考路線，並明顯指出每一問題的臨床發現與治療計劃。 今日病歷記載 The Present-Day Medical Record 現行病歷多使用來源導向的方式 即記錄的內容依據取得的方式不同來記錄 病歷記載之用途: -支援病人照顧 法律訴訟 -合法醫療行為報告 保險 -支援研究 -教育臨床醫師 -醫療照護管理和服務 問題導向式的偉德記錄法仍用於臨床診察紀錄 今日病歷記載缺點 傳統方式（資料來源導向）：所有資料未分類或標示，依日期順序紀錄。 內容繁雜、不易判斷思考 病歷資料分散，流通性差 紙本病歷只限於單一位置 內文是自由文體(難辨、含糊不清) 若需另行抄寫，易有錯誤 無法提供相關訊息(如