妇产科 第十一章 胎盘与胎膜异常.ppt

一、子宫切开缝合止血： 术前彩色多谱勒超声检查评估前置胎盘是否合并胎盘植入，特别注意胎盘附着的位置，指导剖宫产手术路径，若胎盘附着于瘢痕子宫前壁下段，临床上应高度重视，考虑凶险型前置胎盘的可能性大。 图 前置胎盘伴胎盘植入膀胱子宫反折腹膜怒张的血管 1.若子宫下段菲薄、血管怒张，应高度怀疑胎盘植入，单独结扎膀胱子宫反折腹膜怒张血管，可以减少出血，尽量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宫时误伤膀胱。 2.选择子宫切口要尽可能避开胎盘，不能避开则从子宫下段胎盘较薄处（或边缘处切入），迅速推开胎盘，破膜娩出胎儿。如图，完全性前置胎盘，胎盘附着于前壁下段，选择子宫体部纵切口，避开胎盘。 图 子宫切开的选择为纵切口，避开胎盘 3.胎儿娩出后，胎盘未剥离前立即给予子宫肌壁注射缩宫素和卡前列素氨丁三醇，促进子宫强力收缩，减少出血，待子宫收缩后徒手剥离胎盘。胎盘剥离面有活动性出血者，用可吸收线行改良CHO缝扎止血， 如图，结合“8”字缝合创面止血。 图 改良CHO缝扎止血 4. 必要时止血带环扎子宫下段数分钟，以利胎盘剥离时的止血,如图6所示。 止血带 图6 止血带环扎子宫下段，减少胎盘剥离后的出血 二、子宫部分切除： 剥离胎盘前注意胎盘残留或胎盘植入，部分植入者可行锲形切除后重新缝合粘膜层、肌层和浆膜层； 前次剖宫产瘢痕伴前壁胎盘植入，建议先经膀胱侧沟，充分游离下推膀胱后，剔除子宫瘢痕和胎盘植入的子宫前壁至正常的子宫壁组织。 三、子宫修补重建：部分前壁切除的子宫，切除术后仍行子宫下段缝合术； 胎盘宫角植入的可行锲形切除后重新缝合粘膜层、肌层和浆膜层，最大限度保留子宫的完整性。 图 修补重建后的子宫 总之，随着对前置胎盘患者灵活综合运用复杂的子宫修补术， 前置胎盘剖宫产术中产后出血量及子宫切除率均明显降低，极大改善临床预后； 输血减少和子宫切除率降低导致前置胎盘患者的平均住院日和平均住院费用均减少； 手术时间也得到缩短。但有时由于患者情况多变，个体差异较大，一定要注意把握要领，随机应变，遵循原则而不必拘泥于形式，为患者创造一个良好的预后是最终目的。 出 血 机 理 出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，宫颈管消失成为产道的一部分，但附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，与其附着处错位而发生剥离，致血窦破裂而出血。初次出血一般不多，剥离处血液凝固后，出血可暂时停止，但也可初次即发生致命性大出血。随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量越来越多。 初次出血发生时间、反复出血次数、出血量多少与前置胎盘类型有关 * 【辅助检查】 B超：正常胎盘B型超声图像应紧贴子宫体部后壁、前壁或侧壁，若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性暗区，内可见光点反射，并见胎盘增厚。B型超声诊断胎盘早剥有一定局限性（敏感性15％）。重型胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。 【辅助检查】 实验室检查 ——贫血程度、凝血功能、肝肾功能等 DIC筛选实验 重症 纤溶确诊试验 血小板计数、全血凝块试验 【诊断与鉴别诊断】 I度胎盘早剥 ——前置胎盘（B超） II度、III度胎盘早剥 ——先兆子宫破裂 胎盘早剥 先兆子宫破裂 发病 有关因素 常伴发重度子痫前期有蛋白尿者，或有外伤史 有头盆不称、分娩梗阻史或剖宫产 腹痛 发病急，剧烈腹痛 强烈子宫收缩，烦躁不安 阴道出血 有内外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成比例 少量阴道出血，可出现血尿 子宫 子宫板状硬，有压痛，胎位不清 可见病理缩复环，下段有压痛，胎位尚清楚 B超检查 可见胎盘后血肿 常无特殊变化 胎盘检查 早剥部分有凝血块，压迹 无特殊变化 【并发症】 1．胎儿宫内死亡 2. DIC：重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者可能发生DIC，出现皮肤粘膜出血，另有咯血、呕血、血尿 3. 产后出血 希恩综合征 4. 急性肾功能衰竭：血管痉挛，肾脏缺血，失血性休克DIC，在此基础上更加减少肾血流量，造成肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。 5．羊水栓塞：羊水通过剥离面开放的血管进入母血循环 【对母儿的影响】 剖宫产率 贫血 产后出血率 DIC发生率 胎儿缺氧 新生儿窒息 早产 胎儿宫内死亡率 【治疗】 ? 纠正休克 补充血容量 ? 了解胎儿宫内安危状态、胎儿是否存活 ?及时终止妊娠，防治并发症 终止妊娠方法 剖宫产 阴道分娩 1. 纠正休克 立即面罩给氧，快速输新鲜血及血浆补充血容量及凝血因子 保持