冠脉外科围术期处理(修改稿).pdf

冠脉外科围术期处理 上海交通大学医学院附属瑞金医院 心脏外科  术前准备  术后处理快通道方案  术后并发症的防治 术后处理快通道方案 Fast-track protocol  指以早期拔管为主要内容的促进心脏手术后快速 康复的治疗方案  1992年Baystate medical center和Harford hospital最先实施，现已成为常规程序  适用于大多数心脏手术病人,特别是OPCAB术后  有利于减少肺部感染;有利于减少ICU时间和住院 天数;有利于减少医疗费用 Fast-track protocol 术中  麻醉：选择短效的麻醉和镇静药物  体外循环：缩短CPB时间  复温  心肌保护：逆灌，温灌  减少出血，避免使用血制品  避免液体负荷过重：控制补液量，超滤 Fast-track protocol ICU （术后第1个24小时）  早期拔管（6-12小时）  液体管理  血流动力学管理  控制高血压  预防房颤  镇静和镇痛  尽早开始活动 早期拔管 早期呼吸机支持的目的  在患者自主呼吸完全恢复前，提供有效的气体 交换  术后早期患者处于低温、循环不稳、酸碱及水 电解质紊乱的状态，辅助呼吸有利于减少呼吸 功，减轻心肺负担 呼吸机参数设置  模式：未苏醒者A/C模式，苏醒后SIMV模式  氧浓度：50～60%  潮气量：8－12ml/kg体重  呼吸次数：8－12次/分  吸呼比 1：2  PEEP ：0-5 cmH2O  PS ：5 cmH2O 返回ICU后15-30分钟内查动脉血气,根据血气调整呼吸机 参数 早期呼吸机的撤离 脱机指征  神志清醒  肌力恢复  体温正常，无低温状态存在  循环稳定，无严重影响血流动力学的心律失常  氧合状态良好：( FiO2 0.5)  PaO2 ＞90mmHg，PaCO2 ＜45MMHg  无活动性出血 早期呼吸机的撤离 脱机方法  减小镇静  SIMV递减法  CPAP试验： CPAP模式，FiO2 0.5 ，PEEP ＜5cm H2O， PS ＜5mmHg 1小时，达到下述指标可考虑 拔除气管插管 早期拔管指征  清醒  循环情况稳定  呼吸力学： 潮气量5ml/kg ，吸气负压25cmH2O ， 自主呼吸频率25 bpm  血气分析： （FiO2=50%) PaO2 70mmHg,PaCO2 50mmHg  胸片：无胸腔并发症 拔管后的呼吸系统管理  鼻导管吸氧或面罩给氧使SPO290%  充分止痛  呼吸功能锻炼：咳痰及深呼吸锻炼  尽早下地活动  维持血流动力学稳定情况下加强利尿  化痰平喘药物：雾化吸入，静脉注射  抗生素的应用 液体管理  保证足够的血容量，维持重要器官的灌注  输液量:术后第一个24小时1500ml, 量出为入  根据失血量选择输液成分： 晶体液,人工胶体,白蛋白,血浆 HCT25%,予全血或血球  在循环稳定的前提下，控制入水量，积极利尿 血流动力学管理 维持满意的心排量是术后心血管系统 处理的首要目的, 目标是：  CI2.4L/min/m2，SvO265%  MBP80mmHg  PAWP20mmHg  HR100bpm  肢体温暖，末梢灌注良好，尿量满意 血流动力学监测 监测设备： Swan – Ganz 导管 持续心排量监测仪（CCO) 血流动力学监测 Cardiac Output ( L/min) normal: 4 – 8 L/min