MD脑梗塞的诊治.ppt

脑梗塞的诊治;脑梗塞又称缺血性脑卒中;;;依据症状体征演进过程分为：;TOAST分型(病因分型);临床常分以下三型;病理及病理生理 闭塞好发血管依次为：颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉、椎-基底动脉 闭塞血管内可见血栓形成或栓子、动脉粥样硬化或血管炎等。 6~24h内，缺血区脑组织苍白，轻度肿胀，神经细胞等有明显缺血改变。 24~48h内，脑梗塞灶中央组织坏死。 以后病变区液化变软，周围组织有水肿和点状出血。 液化坏死的脑组织被吞噬、清除，最后形成大小不等的囊腔瘢痕。 ;病理分期： 超早期（1～6小时）：部分细胞肿胀 急性期（6～24小时）：细胞明显缺血 坏死期（24～48小时）：神经细胞脱失、 胶质细胞坏变、脑组织水肿明显 软化期（3日～3周）：脑组织液化变软 恢复期（3～4周后）：形成胶质瘢痕、中风囊 ;急性脑梗死病灶  是由缺血中心区及周围的缺血半暗带组成。;临床表现 一般特点： 发病年龄：中老年多见 可有前驱症状：病前有梗死的危险因素，如高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等。 静态发病：常在安静状态下或睡眠中起病，约1/3患者的前驱症状表现为反复出现TIA。 急性起病 局灶性神经功能损害表现 患者一般意识清楚，在发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，病情严重，出现意识障碍，甚至有脑疝形成，最终导致死亡。 ;2. 不同脑血管闭塞的临床特点： （1）颈内动脉闭塞 （2）大脑中动脉闭塞 （3）大脑前动脉闭塞 （4）大脑后动脉闭塞 （5）椎-基底动脉闭塞 ;（1）颈内动脉闭塞 可无症状 单眼黑蒙 同侧Horner征 对侧三偏征 失语、体象障碍 颈动脉血管杂音;（2）大脑中动脉闭塞 主干闭塞： 三偏、凝视、失语、意识障碍 皮层支闭塞： ①上部分支闭塞：下肢瘫痪较上肢轻 ②下部分支闭塞：Wernicke失语 深穿支闭塞： 三偏（均等性瘫）、底节性失语; 主干闭塞（分出前交通动脉前）： 可无症状；或额叶受损表现 远端闭塞（分出前交通动脉后）： 下肢瘫较上肢重、尿失禁、精神症状、强握反射 皮层支闭塞： 下肢单瘫、共济失调、强握反射、精神症状 深??支闭塞： 面舌瘫、上肢近端轻瘫; 单侧皮层支闭塞： 同向偏盲、失读、失认、命名性失语 双侧皮层支闭塞： 皮层盲、视幻觉、面容失认症 脚间支闭塞： 中脑受损表现 深穿支闭塞： 红核、丘脑受损表现;脑干梗死：眩晕、呕吐、四肢瘫痪、共济失调、昏迷等 闭锁综合症 ：双侧脑桥基底部梗死 双侧面瘫、球麻痹、四肢瘫、不能讲话、但意识清楚，能随意睁闭眼， 可通过睁闭眼及眼球垂直运动来表达自己的意愿 基底动脉尖综合症: 双侧小脑上动脉和大脑后动脉、双侧丘脑、枕叶、颞叶、中脑 眼球运动障碍、瞳孔异常、觉醒和行为障碍、记忆障碍、病灶对侧偏盲或皮质盲、少数大脑脚幻觉 ;基底动脉尖综合症;延髓背外侧综合症: （Wallenberg syndrome） 小脑后下动脉或椎动脉闭塞 眩晕、呕吐、眼震 球麻痹 共济失调 Horner征 交叉性感觉障碍;3. 特殊类型的脑梗死： （1）大面积脑梗死 （2）分水岭脑梗死 （3）出血性脑梗死 （4）多发性脑梗死 ;辅助检查 1. 血液化验和心电图检查 2. 神经影像学检查 CT：低密度 MRI：T1低信号、T2高信号、 DWI、PWI DSA、CTA、MRA 3. 腰穿检查 4. TCD 5. 超声心动图检查;头颅CT检查; 【辅助检查】 1.计算机体层成像(CT)：多数24h内不显示密度变化，24~48h，逐渐显示低密度梗死灶，周围水肿区。 脑占位效应和是否转为出血性梗死。脑干内或直径小于5mm不能显示。;　　2.磁共振(MRI) 数小时内病灶区就有信号改变，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更准确。MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT 3.下面介绍几种MRI成像的分类。;T1像脑脊液呈低信号影。主要显示解剖结构，病灶多成较低信号。;T2像脑脊液呈高信号，病灶呈较高信号，能较好的显示病灶。;弥散成像（DWI），又叫弥散加权成像，最常用于脑梗塞超急性期和急性期，新发梗塞灶呈高信号，陈旧梗塞灶呈低信号。;头颅MRI检查;DSA检查;经颅多普勒超声(TCD);诊断： 中年以上的高血压及动脉硬化患者，静息状态下或睡眠中急性起病，一至数日内出现局灶性脑损害的症状和体征，并能用某一动脉供血区功能损伤来解释，考虑急性脑梗死可能；CT或MRI检查发现梗死灶可明确诊断 ;鉴别：脑出血、脑梗塞;治 疗 1. 治疗原则