三甲评审输血管理评审解读.doc

专家共识：由于有些内容把握需要所有评审专家具有同一个尺度，充分体现持续改进的基本管理理念，提出以下基本评审要求。 检查材料时间段：2011.9至今； 医院层面可以是临床输血专项也可以是医院质量检查中包括临床输血内容； 临床科室自查：可以是临床输血专项也可以在科室自查中包括临床输血内容； 病历时间段 检查前一个月病历。 十九、输血管理与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 4．19．1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，设立临床输血管理委员会。 4．19．1．1 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。 【Ｃ】 1．依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度。 2．有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 1．查相关管理制度 2．查培训记录(有一次以上记录) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 2．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。 1．有质量管理流程，科室自查记录 2．查职能部门督查记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%，并严格按照相关制度操作。 现场抽查2（输血科人员）名工作人员对输血相关制度知晓情况 4．19．1．2 有临床输血管理委员会并履行工作职能。 【Ｃ】 1．有临床输血管理委员会和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。 2．组织全院性有关输血知识的学术活动。 3．有“临床输血管理实施细则”和考核办法。 1．查输血管理委员会文件、工作职能、分工及活动记录 2．查对全院人员输血知识培训记录 3．查“临床输血管理实施细则”和考核办法（医院有制度即可） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．输血管理委员会每季度召开工作会议，研究输血工作。 2．职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有记录。 1．查会议记录，有研究的具体内容 2．查职能部门督查记录（医院层面有制度和检查记录） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。 查近两年（至少要有2011年）输血管理工作总结、分析、反馈和改进记录 4．19．1．3 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。 【Ｃ】 1．有临床输血相关具体制度与规范： （1）有输血不良反应处理规范。 （2）有应急用血预案。 （3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。 （4）有采集血标本的流程。 2．有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。 1．查输血相关具体制度和规范，包括：输血不良反应处理规范、应急用血预案、用血申请、使用和管理流程。 2．查相关人员培训记录 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。 现场检查（抽查病历）制度和流程落实情况，包括申请单、交叉配血、输血前检查、输血记录等。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。 查职能部门督查记录 4．19．2设立输血科，具备为临床提供 24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。 4．19．2．1 有独立建制的输血科（血库），人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。 【Ｃ】 1．根据医院的功能任务设置输血科，与临床科室诊疗需求相称。2．输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。 2．输血科主任应具有副主任医师以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。 3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。 4．输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。 1．查医院输血科的设置、人员配备、人员学历、职称和培训记录 2．查输血科主任职称资格证书及从事工作年限 3．查输血科工作人员健康档案 4．现场检查房屋设置、分区和消毒措施 5．必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃ 6．血液保存环境条件符合规定。 1．现场检查必备设备 2．现场检查血液保存环境 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．输血科实验室建筑与设施符合《ＧＢ 19489-2004实验室生物安全通用要求》，业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。 2