中西医结合内科学主治医师课程讲义创新.doc

第四单元　泌尿系统疾病 ? 第五单元　血液及造血系统疾病 ? 　　 第六单元　内分泌与代谢疾病 ? 　　 第七单元　风湿性疾病 ? 　　 第八单元　神经系统疾病 ? 　　 细目一：癫痫----了解内容 　　癫痫与中医学的“痫证”相类似，可归属于“癫痫”、“羊痫风”等范畴。　　一、临床表现　　（一）部分性发作　　1.单纯部分性发作 发作时程较短，一般不超过1分钟，意识保持清醒。①部分性运动性发作；②体觉性发作或特殊性感觉发作；⑧自主神经发作；④精神性发作。　　2.复杂部分性发作 以意识障碍与精神症状为突出表现。主要特征是在意识障碍为背景的基础上，出现错觉、幻觉等精神症状以及自动症等，如起立徘徊、吞咽、咀嚼等。发作一般持续数分钟至半小时，事后对其行为不能记忆。　　3.单纯或复杂性发作继发为全面性强直-阵挛发作部分性发作都可转为全身性发作，病人意识丧失，全身强直-阵挛，症状与原发性全身性发作相同。　　（二）全面性发作　　1.强直-阵挛发作 全面性强直-阵挛发作（GTCS）以往称大发作，以意识丧失和全身对称性抽搐为特征。①强直期：突然意识丧失，跌倒，全身肌肉强直性收缩，喉部痉挛，发出叫声，约持续10～20秒后，肢端出现细微的震颤；②阵挛期：震颤幅度增大并延及全身成为间歇性痉挛，约持续0.5～1分钟；③惊厥后期：呼吸首先恢复，心率、血压、瞳孔等恢复正常，意识恢复。自发作开始到意识恢复约历时5～10分钟，清醒后常感到头昏、无力，对抽搐全无记忆。　　2.强直性发作 突然发生的肢体或躯干强直收缩，其后不出现阵挛期，时间较GTCS短。　　3.肌阵挛发作 呈突然短暂的快速的某一肌肉或肌肉群收缩。　　4.失神发作　　（1）典型失神发作 通常称小发作，表现为意识短暂丧失，失去知觉。突然动作中断，双目凝视，手中物件掉落，一般持续3～15秒，事后对发作全无记忆。发作终止立即清醒。　　（2）不典型失神发作 意识障碍发生及休止缓慢，但肌张力改变较明显。　　5.无张力性发作 表现为部分或全身肌肉张力的突然丧失而跌倒地上，但不发生肌肉的强直性收缩，持续1～3秒钟，并很快恢复正常，可有短暂意识丧失。EEG示多棘-慢波或低电位快活动。　　（三）癫痫持续状态　　癫痫持续状态是指一次癫痫发作持续30分钟以上，或连续多次发作、发作期间意识或神经功能未恢复至正常水平。　　二、诊断与鉴别诊断　　（一）诊断要点　　1.癫痫的临床诊断主要根据癫痫患者的发作病史，特别是可靠目击者所提供的详细的发作过程和表现，辅以脑电图痫性放电即可诊断。　　2.脑电图是诊断癫痫最常用的一种辅助检查方法，40%～50%癫痫病人在发作间歇期的首次EEG检查可见棘波、尖波或棘-慢、尖-慢波等痫性放电波形。　　3.神经影像学检查可确定脑结构性异常或损害。　　（二）鉴别诊断　　晕厥因全脑短暂缺血引起意识丧失和跌倒，但无抽搐，脑电图正常。发病前常先有头晕、心慌、黑朦等症状。可有见血、直立、排尿等诱因。清醒后常有肢体发冷、乏力等，平卧后可逐渐恢复。但无抽搐，脑电图正常。　　三、西医治疗　　（一）药物治疗　　1.药物控制　　药物的选择主要取决于发作类型。GTCS首选药物为苯妥英钠、卡马西平；失神发作首选乙琥胺或丙戊酸钠，其次为氯硝西泮（氯硝安定）；单纯部分性发作者首选卡马西平，其次为苯妥英钠、扑痫酮、苯巴比妥；儿童肌阵挛发作首选丙戊酸钠，其次为乙琥胺或氯硝西泮。　　2.癫痫持续状态的处理 ①地西泮（安定）为首选药物；②苯妥英钠；③苯巴比妥钠（鲁米那）肌注；④异戊巴比妥钠；⑤对症处理。　　（二）神经外科治疗　　主要掌握手术治疗的适应证。　　四、中医辨证论治　　1.风痰上扰证　　证候：发则突然跌仆，目睛上视，口吐白沫，手足抽搐，喉间痰鸣，舌苔白腻，脉弦滑。　　治法：涤痰息风，开窍定痫。　　方药：定痫丸。　　2.痰热内扰证　　证候：发作时猝然仆倒，不省人事，四肢抽搐，口中有声，口吐白沫，烦躁不安，气高息粗，痰鸣辘辘，口臭，便干，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。　　治法：清热化痰，息风定痫。　　方药：黄连温胆汤。　　3.肝郁痰火证　　证候：平素性情急躁，心烦失眠，口苦咽干，时吐痰涎，大便秘结，发作则昏仆抽搐，口吐涎沫，舌红苔黄，脉弦滑数。　　治法：清肝泻火，化痰息风。　　方药：龙胆泻肝汤合涤痰汤。　　4.瘀阻清窍证　　证候：发则猝然昏仆、抽搐，或单见口角、眼角、肢体抽搐，颜面口唇青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或沉弦。　　治法：活血化瘀，通络息风。　　方药：通窍活血汤。　　5.脾虚痰湿证　　证候：痫病日久，神疲乏力，眩晕时作，面色不华，胸闷痰多，或恶心欲呕，纳少便溏，