深圳市职工伤亡事故调查处理报告书.doc

编号： 深圳市职工伤亡事故调查处理报告书 事故名称： 填报单位（盖章）： 审 核 人： 填 报 时 间： 二〇〇 年 月 日 填写说明： 1、重伤以上事故要按此调查报告书内容认真组织调查、如实填写。调查报告书一式五份，应在事故发生之日起十五天内上报安监、公安、工会、行业主管部门。 2、调查工作应遵照国务院令第75号发布的《企业职工伤亡事故报告和处理规定》和GB6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》执行。 3、“报告书”中各项如填写篇幅不够，可另加附页。 4、事故类别按GB6441-86《企业职工伤亡事故分类》的规定填写。 5、事故原因分析和事故责任划分按GB6642-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》进行。 6、事故名称：写明事故单位简称，事故发生时间（月、日）、事故类别及后果。例如：市建七公司“4.16”高坠重伤事故。 7、调查报告书编号由地区代码、年份、行业、事故严重程度、序号五项内容，其中序号由2位阿拉伯数字表示，地区、行业、事故严重程度的表示符号见下表。 地区代码 行业 事故严重程度 S＝深圳市 LH＝罗湖区 F＝福田区 N＝南山区 B＝宝安区 LG＝龙岗区 J＝建筑施工 K＝石矿场 G＝工业企业 Q＝其他行业 S＝重伤事故 W＝死亡事故 Z＝重大死亡事故 例如：03年市有关部门查处的第6起工业企业死亡事故，其调查报告书编号为：S03GW06 8、调查报告附件目录中所列1～5项内容是事故单位必须提供的，其中6～9项内容视事故复杂程度及调查需要，由事故调查组确定是否应由事故单位提供相应的材料。 事故单位 地址 经济类型 经济行业 上级单位 主要产品 员工总数 年产值 事故 发生时间 年 月 日 时 分 事故 发生地点 伤亡情况 死亡 人重伤 人轻伤 人 事故类别 伤亡者 姓名 伤害程度 （部位） 性别 年龄 文化程度 籍贯 入厂时间 工种及工龄 安全教育 一、事故发生的经过和现场情况： 事故现场照片或示意图： 二、事故原因分析： （一）、事故直接原因分析：