多发伤的救治及程序凉山 ppt课件.ppt

限制性液体复苏 不得已的办法 避免再出血 提升血压后，小血管内已形成的栓塞被冲掉 血压回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张 输入液体降低血液黏稠度 缩短受伤至确定性止血的时间 避免大量输液导致的体温下降 对休克病人延迟复苏肯定有害，出血 未控制者立即复苏危害更大，延迟复苏危害轻 未控制出血 院前救治时 轻度低血压 通常钝性胸伤需要剖胸探查手术率低（4%），而腹部钝性创伤手术率达73%，因而多发伤时虽有血胸但休克过重时，应意识到主要出血往往仍在腹内 。 对严重多发伤，必须确定正确的手术处理次序，遵循“ 挽救生命第一，保存器官第二”的原则，正确决定先剖胸或剖腹对挽救生命具有重要意义。先解决危及生命的损伤，再处理次要损伤。 胸部伤重腹部伤轻者先开胸 腹伤重胸伤轻，先放置胸腔闭式引流后开腹手术 胸腹伤均严重，分两组同时开胸开腹 正确掌握多发伤的处理顺序 伴颅脑伤需手术时，在剖胸或剖腹的同时由另一组医生同时行开颅术 有时伤情太重或伤情太复杂，需要分阶段多次手术治疗。 多发伤伤处理程序 多发伤时骨科损伤的处理时机 只有复苏的各项措施都顺利完成以后，才能做最终的接骨手术。 在伤后第5—10天，有一个免疫观察期，可以比较安全地按计划进行长骨骨干和关节骨折的最终手术。 过度炎症期之后进入免疫抑制期，历时大约2周，因此，二期重建手术就能安排在损伤后的第3个星期进行。 关于贯通伤或者胸、腹腔异物 在灾难事故或是平时急救事件中偶有遇见，铁棍、钢管、匕首、木杆等有刺入胸、腹腔等病例。 贯通伤留在体内的异物有造成继发性损伤的危险，无论是插入心脏大血管还是插入肺、食管和腹部空腔或实质脏器的异物，如若立即拔除有加速出血或脏器内容物外溢，加重心脏压塞或休克的进程以及体腔的污染。 院前处理这类情况必须注意“扬利抑弊”，镇静止痛稳定伤员情绪，控制外露伤器活动范围，小心转运，尽快到达能获得确定性处理的医院。 尽快手术探查，在作好相关准备后再拔出外露伤器是为上策。 胸部穿透伤和异物存留救治策略 异物摘除适应证： 有症状异物均应摘除。 无症状异物存在游走和再损伤潜在危险性者亦应立即摘除。 无症状、无潜在危险性小异物可暂缓摘除和随访观察 异物存留的救治策略 插入心脏大血管内异物，既可造成继发性损伤，又有堵塞创口防止大出血作用，且这类异物都比较大，轻易拔除必然会立即导致致命性大出血和/或心脏压塞，应慎重对待。 再多看一眼 初次检查常发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤， 二次检查有助于明确身体各部位明显的损伤。 第三次检查head-to toe。 在急诊室、ICU和病房可以进行。 忘记了第三次检查意味着遗漏创伤的可能。look,look again…and look once more. 一般来说,严重多发伤病人在急诊室可分为三类 第一类 疑有潜在性损伤伤员,不能立即确定损伤,生命体征平稳,可充分检查,严密观察,如迟发性肝破裂 第二类 生命体征尚平稳,但可能很快进入休克状态,应抓紧时间检查,并作好抗休克治疗和术前准备,收入病房或直接手术室 第三类 致命性创伤,大出血、窒息、气胸等。需立即手术,最紧急时可在急诊手术室进行。 急诊手术的适应证: ①腹内大中血管和实质性脏器损伤、休克或心跳骤停者: 疑有肝、脾、子宫破裂或髂血管、腹腔内脏血管破裂出血, 低血容量休克经积极抗休克,血压不升或短暂上升后又复下降, 伤情不允许将病人转送到住院部手术室者； 只有迅速开腹探查,钳夹或压迫止血,同时迅速输液、输血,修复血管或切除,修补损伤脏器,才能挽救病人生命。 ②骨盆粉碎性骨折,腹膜后血肿进行性增大,伴重度休克者: 多见于腹膜后大血管或内脏损伤,可迅速剖腹探查,彻底止血,单纯骨盆骨折,渗血、不用切开后腹膜。 ③腹内实质性脏器伤,伴有股骨粉碎性骨折及重度休克,搬动会加重休克者: 多见于交通事故伤,肝、脾破裂合并股骨骨折,大量失血后低血容量休克,在急诊室剖腹探查手术止住出血,待血液动力学稳定后再转入病房治疗。 ④腹部多器官伤伴胸部严重创伤者: 多为交通事故伤所致多发性肋骨骨折、大量血胸,同时伴腹部多器官损伤,病情危重,急诊室作好胸部伤止血、闭式引流和处理好腹内损伤器官,待病情平稳后转入病房监护治疗。 胸部伤急诊剖胸手术适应证如下: ①胸腔内持续大出血； ②心脏穿通伤和急性心包填塞； ③主动脉及主动脉弓上分支破裂； ④开放性气胸的清创及胸壁缺损的简要处理。 由于创伤部位、严重程度、受累脏器的不同，治疗时常出现局部整体、轻重缓急、主次先后等处理顺序上的矛盾 颅脑损伤所致的颅内高压和胸腹腔脏器损伤引起的失血性休克在治疗上存在矛盾，即迅速抗休克提升脑灌注压还是延迟复苏(delayed resuscfiafion) 以减少出血量、减轻酸中毒、改善组织