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妇产科住院病历书写质控与持续改进 现代医学201l,Jun;39(3):353—355ModernMedicalJournal…?353? 妇产科住院病历书写质控与持续改进 江林,童亚非,李兴海,徐晓琳 (东南大学医学院附属盐城医院妇产科,江苏盐城224001) ? 基础与临床? [摘要]目的:探讨住院病历书写存在的缺陷与对策,提高病历书写质量.方法:通过对我院妇产科2010年 度住院病历的质控,对住院病历书写存在的缺陷进行统计学处理和分析.结果:质控发现病历中存在重度缺 陷44例,中度缺陷87例,均立即进行整改,提高了病历的内涵质量.结论:通过三级病历质控环节,达到医 院医疗质量,病历质量的全面质控,从而保证医院在医疗质量,医疗服务,医疗安全,医疗绩效上持续发展. {关键词】病历;缺陷;质控 [中图分类号]R197.323[文献标识码]B[文章编号]1671—7562(2011)03—0353—03 doi:10.3969/i.issn.1671—7562.2011.03.033 病案质量一直都是医院医疗质量管理的重点与难 点住院病历是指医务人员在患者住院治疗期间进行 医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影像,切片等 资料的总和.病历书写是指医务人员通过问诊,查体, 辅助检查,诊断,治疗,护理等医疗活动获得有关资料, 并进行归纳,分析,整理形成医疗活动记录的行为.为 提高病历书写质量,现对我院妇产科2010年度住院病 历书写存在的缺陷探讨如下. l资料与方法 2010年1至l2月我院妇产科出院人数3996例, 其中产科1791例,妇科2205例;出院病历由科主任, 质控医师,质控护士根据《病历书写规范》…负责及时 质控,并对住院病历书写存在的缺陷进行登记和统计 学处理.妇科和产科问比较采用x检验. 2结果 质控发现重度缺陷44例,中度缺陷87例,轻度缺 陷1615例.在1年内妇科和产科存在的中,重度缺 陷发生率差异无显着性(Pgt;0.05),轻度缺陷发生率 差异有高度显着性(Plt;0.01),见表1.主要缺陷有: (1)首页项目填写不全,字迹潦草难以辨认,不能通 读,或诊断错误.(2)人院记录,各种病程记录对主要 阳性或阴性症状,体征记录为流水帐,过于简单,不完 整,不规范.诊断不确切,依据不充分.(3)人院记 录,首次病程记录,主治医师查房记录,主任医师查房 记录,术前讨论记录等上级医师的审签,修改不及时. (4)手术未审批.(5)抢救记录不规范.(6)手术记 录,术后记录签名或记录不及时,手术记录非手术者书 写.(7)对病人检验结果异常的未能及时进行复查, 分析记录,未采取针对性措施.(8)超范围使用抗生 素未审批.(9)电子病历打印不规范,克隆错误. (10)电子病历日期及时问错误,病历的内涵质量较 差,多份病历内容有雷同现象. 表1妇产科2010年住院病历缺陷比较 3讨论 3.1对产科各级医师进行病案质量培训,减少住院病 历缺陷发生 近年我院一直对各级医师强调病案质量的重要 性,采取了多种方式努力提高病案质量,如学习《病历 书写规范》,召开医疗质量分析会,每周三院长行政查 房检查在架病历,以《医疗质量监控通报》对全院的病 [收稿日期]2011—03—28[修回日期]2011.0409 [作者简介]江林(1962一),男,江苏盐城人,主任医师.E.mail:jlwxl1962@sina.cn ? 354?现代医学(ModernMedicalJourna1)201i年6月,39(3) 历书写质量给予通报.我院妇产科2010年较2009年 的病历质量有了明显提高,但仍然存在许多缺陷.本 组2010年妇科和产科住院病历缺陷比较说明:在1年 内妇科和产科存在的中,重度缺陷发生率相近(Pgt; 0.05),但轻度缺陷发生率差异有高度显着性(Plt; 0.O1),原因为产科病历包含新生儿病历,并且较妇科 病历多待产记录,产程图,产时记录,产后记录等,出现 轻度缺陷的几率增加.结果提示产科各级医师,科室 质控员,科主任应重视减少产科住院病历轻度缺陷的 发生.史晓燕等通过多年的病案质量管理经验积 累,发现缺乏必要的病案质量培训是阻碍病案质量提 高的关键之一.我院针对各级医师,科室质控员,科主 任进行病案质量培训,培训的重点为:病历的内涵质 量,医患沟通,职业道德和法律法规.培训方式有: (1)对新上岗医师进行集中岗前培训,学习《病历书 写规范》.提高病历书写质量的关键在于各级医师认 真书写好病历.(2)组织院内讲座,聘请从事医疗纠 纷处理的法律工作人员讲解病案与法律知识.病历既 是教学,科研的资料,又是医疗纠纷,司法诉讼,司法鉴 定,民事取证,劳动鉴定,医疗保险,计生等方面的重要 法律依据.在实行医疗举证责任倒置及实施《医疗 事