宫颈癌nccn指南 ppt课件.ppt

妊娠合并宫颈癌 宫颈癌是合并妊娠女性中最常见的妇科恶性肿瘤，大多数为Ⅰ期患者。选择延迟治疗直至胎儿成熟还是立即接受治疗是患者和医生必须做出的困难选择。推迟治疗直至胎儿成熟的患者应该接受剖宫产，并可在剖宫产的同时行广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。经阴道广泛性宫颈切除术已在部分早期宫颈癌患者中成功实施。对那些选择放疗的患者，传统的放疗±化疗也许需要做适当调整。 * 放射治疗原则 * 外照射治疗（external-beam radiation therapy，EBRT） 推荐以CT为基础的放疗计划辅以适形挡板是进行EBRT的标准方案。判断肿瘤有无浸润周围软组织和宫旁组织时，MRI的效果最佳。PET 有助于未手术的患者判断淋巴结转移情况。 EBRT需要覆盖整个病灶区域及宫旁组织和子宫骶骨韧带、骶前淋巴结及其他可能受累淋巴结和足够的阴道组织（至少在病灶外3 cm）。如手术或影像学检查未发现肿大淋巴结，放射野需要包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔底部。如发生淋巴结转移的风险较大，放射野还需要覆盖髂总淋巴结区。如果发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转移，则需要进行延伸野放疗，包括腹主动脉旁，上界达到肾血管水平（放疗野可能需要进一步向头侧延伸，以包括受累淋巴结）。 * 外照射治疗 治疗镜下微小淋巴结转移灶时，放疗剂量约为45 Gy（分割放疗时，常规每天1.8~2.0 Gy），如果存在大块局限性病灶，则需要追加高度适形放疗，剂量为10~15 Gy。多数接受EBRT 的宫颈癌患者，在放疗期间会接受同期含铂方案化疗[单药使用顺铂或顺铂+氟尿嘧啶（5-FU）]。 对于子宫已切除以及需要腹主动脉旁淋巴结放疗的患者，调强放疗（IMRT）和其他高度适形放疗技术有助于减少肠管及其他重要器官接受的放疗剂量。同样适用于因区域淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的患者。但是对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者，近距离照射仍然是首选在使用调强放疗等适形放疗技术时，应尤其重视放疗计划的设计，注重细节、保证计划具有可重复性。准确界定靶区和正常组织、考虑患者接受放疗时内脏器官的运动、软组织的形变、定期进行物理质量控制是成功应用适形技术的重要保证。锥形束CT可有助于明确内部软组织定位。总靶区（GTV）、临床靶区（CTV）、计划靶区（PTV）、器官风险（OARs）、剂量体积直方图（DVH）等概念已经被应用于适形放射治疗，特别是IMRT中。 * 近距离治疗 以放疗为初始治疗的患者，近距离放疗是治疗方案的重要组成部分。 如果肿瘤形态较特殊无法进行近距离放疗，这时最好进行组织间插植放疗。 子宫已切除的患者（尤其是阴道粘膜切缘阳性或近切缘的患者）可通过使用阴道圆筒完成EBRT增强放疗。 * 术中放疗（intraoperative radiation therapy，IORT） IORT是指在开腹手术时，对存在风险的瘤床区域或无法切除的孤立性残留病灶进行单次、靶向、大剂量放疗。尤其适合放疗后复发。进行IORT时，可直接将正常组织（如肠管和其他器官）从放疗危险区中排开。放射源的形态可提前设计（与手术确定的危险区域相匹配），可限制放疗的面积和深度，避免周围正常组织接受不必要的照射。 * 放疗剂量 NCCN指南中推荐使用的A点剂量系统是以低剂量率分割放疗系统为基础的，进行EBRT时，推荐的分割放疗方案为每天1.8～2.0Gy。进行近距离放疗时，A点接受的剂量是通过低剂量率放疗给予的，假定剂量为40～70cGy/小时。如果使用高剂量率（HDR）技术进行近距离放疗，则需要通过线性二次方模型等式将HDR额定A点剂量转换为A点的LDR生物学等价剂量。 根治性放疗：A点接受的总剂量（指南推荐）可达到80Gy（宫颈病灶体积较小）或≥85Gy（宫颈病灶体积巨大）。对于阳性淋巴结在EBRT基础上加10-15Gy 子宫切除术后的辅助放疗：子宫切除术后病理学检查发现高危因素时要进行术后辅助放疗。放疗野至少需要包括以下位置：阴道断端下3~4 cm、宫旁组织和邻近淋巴结基底部（如髂外淋巴结和髂内淋巴结）。有淋巴结转移时放疗野的上界需要外延。推荐进行标准分割放疗，剂量为45~50 Gy。对于明显增大的淋巴结，需要通过高度适形EBRT（缩小放疗体积）追加放疗剂量10~15 Gy。 * 宫颈癌化疗 顺铂是最有效的单药。 GOG169/179 顺铂/紫杉醇/贝伐单抗（1类），顺铂/紫杉醇（1类），顺铂/拓扑替康（2A类）优于顺铂单药。 顺铂/紫杉醇或卡铂/紫杉醇联合方案毒性较低更易于管理。 GOG 204 顺铂/紫杉醇优于顺铂/拓朴替康，顺铂/吉西他滨，顺铂/长春瑞滨 GOG 240 顺铂/紫杉醇/贝伐单抗或拓朴替康/紫杉醇/贝伐单抗，加贝伐单抗改善总生存期改善（17.0个月vs.13.3个月，P=0.004）