卓越核安全文化培训.ppt

安全文化发展历程 1979年3月28日，美国三哩岛核电站2号堆堆芯失水熔化、放射性物质外逸。虽然事故对环境影响极小，无一伤亡，仍造成全美震惊，对核电行业影响深远。 1986年4月26日凌晨1点23分切尔诺贝利 安全文化发展历程 1979年三哩岛后，美国核电运行研究所INPO对运行电厂提出—追求卓越。 1985年，IAEA成立国际核安全咨询组INSAG。 1986年切尔诺贝利核事故后，出版了“总结报告”INSAG-1，正式提出“安全文化”概念。 1991年，首次定义“核安全文化”（INSAG-4），被认为是核电的重要里程碑。 安全文化的定义 WANO定义：一个组织的价值观和行为，它以领导为楷模，并内化为员工的行为，致力于使核安全处于最高优先的地位。 INSAG-4定义：是存在于单位与个人中的种种特性和态度的组合，它建立一种超出一切之上的观念，即核电厂的安全问题由于它的重要性要保证得到应有的重视。 通用定义：是指安全价值观和安全行为准则的总和，体现为每一个人、每一个单位以及每一个群体对安全的态度、思维程序及采取的行动方式。 文化看得到，也感受得到 安全文化弱化的陷阱无处不在 安全文化的发展历程（续） 安全文化发展历程 2002年5月，Davis-besse电站维修期间，在反应堆容器上发现一个15.24厘米深的腐蚀洞。遭腐蚀后的容器壁厚只有9.52毫米。 事件的潜在后果？？ Davis-besse事件后总结 INPO在SOER 02-4中分析指出，核安全文化薄弱是这起事件发生的根本原因，并要求美国各核电厂开展NSCA。 该电厂在历年NRC和INPO的评估中，均显示出运行业绩优秀：其2001年负荷因子更是达到了历史性的99.7%（打破了自己1995年创造的世界记录）。截至2001年10月，连续运行天数达到500天。2001年取得了连续运行550万小时无失时事故… 如此优异的成绩是否会引起你的警惕？反正我们（运营方）没有任何感觉。 安全文化评估标准的提出 2004年，INPO出版了“卓越核安全文化原则”。 世界核电运行管理者协会WANO 2006年正式发布《卓越核安全文化的八大原则》是广泛吸收会员单位核安全文化建设经验和众多事件的教训，精炼出的核安全文化建设原则和要点，并于。 中核核电有限公司2010年8月27日发布了《关于下发卓越核安全文化的八大原则的通知 》。 卓越核安全文化的八大原则 一 核安全人人有责 二 领导做安全的表率 三 建立组织内部的高度信任 四 决策体现安全第一 五 认识核技术的特殊性和独特性 六 培育质疑的态度 七 倡导学习型组织 八 评估和监督活动常态化 明确界定核安全的责任与权利，并让全体人员清楚自己的责任和权利。落实与核安全责任相关的指挥体系、岗位权限、人员配备和资金保障（P1a） 。 公司政策中强调核安全高于一切（P1b） 高层领导和管理者是核安全的主要倡导者，应重视言传身教（P2a） ，要经常不断地、始终如一地宣贯核安全第一的理念（P2b） 在组织内建立高度的信任，通过及时准确的沟通来培育这种信任（P3a） ，有畅通的信息流程来提出和处理问题（P3b） ，对员工提出的问题所采取的措施要告知员工（P3c） 。 员工在做出支持核电厂安全、可靠运行的决策时，经过系统和严格的考虑（P4a） 。运行人员得到充分的授权并了解安全期望值，当面临突发或不确定工况时，将核电厂置于安全状态。高级管理层支持和强化保守决策（P4b） 。 所有的决策和行动都要考虑核技术的特殊性。反应性控制，持续堆芯冷却，裂变产物屏障的完整性是核电厂有别于其他常规电厂的重要特性（P5a） 。 通过质疑假设、分析异常工况、思考行动的潜在不利后果，员工表现出质疑的态度。事故的产生往往来自于，由于组织根据错误的假设、价值和信念，所采取的一系列决策和行动。员工要对可能给核电厂安全产生不利后果的状态或活动提高警惕（P6a） 。 组织——阿尔布莱特法则 把一群聪明人收编进组织后，结果往往变成集体性愚蠢。 高度重视运行经验，培育学习和应用经验的能力（P7a） 。通过培训、自我评估、纠正行动和对标，来激励学习和提高业绩（P7b）。 教训 早在1977年9月24日，与三哩岛核电站同类型的Davis-besse电站就发生过类似的事。 事件后，Davis-besse电站的反应堆供应商BW公司(该公司在三哩岛事故后退出核电市场)的一名高级工程师在一份备忘录中措辞强烈地指出：事件中操纵员错误地停止了高压安注系统。这种错误如果再次发生，将会导致严重的后果。因此必须尽快向操纵员发出清晰明确（避免错误停止高压安注系统）的指令。 但遗憾的是，没有任何一个指令发出，18个月后，三哩岛事故发生了… 采用监督手段来强化安全和提升业绩。通