[医药卫生]肝门部胆管癌的研究进展_精品.ppt

手术治疗—联合肝胰十二指肠切除术 当肝门部胆管癌侵犯十二指肠、肿瘤由肝门部至胆管末端弥漫性生长、侵犯胰头等情况时，可考虑联合肝胰十二指肠切除术(HPD) 通常先完成肿瘤的上切缘切除，联合部分肝或半肝切除以及附加尾状叶切，骨骼化清扫肝十二指肠韧带后，再将远端受侵胆管连同胰头十二指肠切除 * 手术治疗—原位肝移植 原位肝移植是不可切除的肝门部胆管癌新的治疗方法 原位肝移植可切除所有肿瘤可能浸润的结构，包括门静脉，左、右肝管和萎缩肝叶。因此，原位肝移植使局部浸润非常广泛的肝门部胆管癌患者获得R0切除成为可能 早期原位肝移植术治疗肝门部胆管癌术后复发率和病死率比较高，效果不太理想 * 手术治疗—原位肝移植 合理选择受者，肝移植和常规根性切除手术治疗肝门部胆管癌的效果相当，甚至优于后者 对于Bismuth-Codette IV型无肝外转移者，可考虑全肝切除、肝移植术 但供肝紧张、治疗费用昂贵、术后高复发率等制约因素限制了肝移植的应用 * 手术治疗—原位肝移植 随着新辅助放、化疗的应用，疗效有了显著改善 Heimbach等对65例按照了Mayo肝癌肝移植协议治疗的肝门部胆管癌患者研究发现，术后1、5年生存率分别为9l％和76％ 新辅助疗法联合原位肝移植的最大难题是肝源不足，因此对接受该治疗的患者应进行严格筛选使有限的肝源得到最合理的利用 目前，肝移植尚不能被认为是治疗肝门部胆管癌的标准方法，但使肝门部胆管癌合并原发性硬化性胆管炎的患者获得了治愈的可能 * 手术治疗—姑息性治疗 术前评估手术风险大或手术不能切除者，可行姑息性治疗 姑息性治疗的目的是减轻胆道梗阻引起的难治性瘙痒症和胆管炎，防止胆汁淤积性肝功能衰竭，延长生存时间，提高生命质量 姑息性治疗包括胆肠吻合旁路手术、内镜胆道引流和PTBD。 内镜支架植入术与胆肠吻合旁路手术比较成功率相当，但并发症发生率低，故姑息性治疗时比较常用 在无胆管炎的情况下，单侧胆管引流就足以减轻症 * 手术治疗—姑息性治疗 目前应用的支架主要有两种：金属支架和塑料支架 金属支架长期通畅率和相对成本效益比塑料支架高，金属支架能保持通畅长达9个月，而塑料支架由于闭塞、移位或胆管炎，每隔2～3个月便需要更换1次。因此，金属支架主要用于生存时间6个月的患者，而对于生存时间6个月或准备近期行手术切除的患者则采用塑料支架 内镜支架植入术不可行，可以考虑行经皮胆道支架植入术 胆道支架植入术并发症：胆道再狭窄、支架断裂、出血、穿孔、支架移位或脱落、肠梗阻、胆管炎等并发症 * 手术治疗—姑息性治疗 胆肠吻合旁路手术包括开腹手术和腹腔镜手术两种 胆肠吻合旁路手术的优点在于通畅率高且避免了胆道支架置入术更换支架的麻烦；但其术后并发症发生率和病死率高 胆肠吻合旁路手术主要用于以下3类患者：(1)剖腹探查时发现局部无法切除的晚期肿瘤患者；(2)无法接受胆道支架再次更换的患者；(3)预期生存时间长又不适合手术切除的患者 * 预后 国内肝门部胆管癌的手术切除率为54％一83％，根治性切除率为30％～50％ 国外手术切除率为28％～95％，根治性切除率为14％一95％，5年生存率为25％～40％ * 预后 影响肝门部胆管癌预后的最重要因素是R0切除 R0切除患者3年生存率高达50％，5年生存率为10％一44％ 姑息性治疗的3年生存率仅为0～4％ * 预后 对预后有利的因素包括：肿瘤分化良好、淋巴结阴性、无肝脏浸润、乳头状癌、血清胆红素≤154 umol／L、全身状况良好 常见复发部位包括肝门、肝、腹膜，中位复发时间为12～43个月 影响复发的因素包括肿瘤组织学分级、TNM分期和手术切缘状况 * 预后 在寻求规范化根治切除标准的基础上选择个体化的手术方案，是目前能改善肝门部胆管癌预后的最切实可行的治疗策略 * 小结 手术切除仍是治疗肝门部胆管癌的主要手段 联合肝切除术的应用，提高了R0切除率，改善了肝门部胆管癌的预后。术前胆道引流、门静脉栓塞和腹腔镜检查，选择性应用于某些患者可以提高手术安全性和改善预后 原位肝移植联合新辅助疗法的作用还有待进一步研究 为了改善肝门部胆管癌长期疗效，有效的辅助治疗是必不可少的 * 谢谢！ * 肝门部胆管癌的临床进展 中山大学附属第三医院肝移植中心 张彤 肝门部胆管癌的治疗难点 肝门部胆管癌放、化疗均不敏感，只有通过手术切除才有可能治愈 由于肝门部胆管癌位置特殊，易侵犯邻近的门静脉、肝动脉和肝脏实质，手术难度和风险大 * 术前评估 手术禁忌证 术前准备 手术治疗 预后 * 术前评估—影像学检查 MRI+MRCP优点：MRCP具有无创性 显示梗阻上、下两端的胆道情况 显示肿瘤对胆道系统和胆管周围组织的浸润情况 显示肝门周围血管和淋巴结受累情况 显示邻近肝实质浸润和远处转移情况 已成为诊断肝门