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【2017年整理】内一科 山东省医疗技术临床应用能力技术审核申请书_精品
PAGE
项目编号
山东省医疗技术临床应用能力
技术审核申请书
医疗机构名称:
申 请 技 术:
申 请 日 期:
山 东 省 卫 生 厅
填 写 说 明
一、申请书中各项内容,必须实事求是填写,表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。
二、本申请书一式10份,用A4纸打印,并于左侧装订成册。
三、本申请书应附如下资料:
㈠医疗机构执业许可证(复印件);
㈡开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明(包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件);
㈢本机构对申请技术的医学伦理审查报告;
㈣本机构医学伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况);
㈤与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施;
㈥开展本技术项目的风险评估与应急预案。
一、医疗机构基本情况
名称
张店区人民医院
性质
√综合性医院 □专科医院 其它:
所有制性质
√全民所有制 □股份制 □民营
医院等级
二级甲等
单位地址
淄博市张店区中心路63号
邮政编码
255000
联系电话
医疗机构负责人
张钦强
联系电话
项目联系人
周建波
联系电话
0533-2126271
电子邮箱
传真
总占地面积
平方米
床位数
张
人员
人
相应诊疗科目登记情况
相应
科室设置情况
二、主要技术人员情况
1.技术项目人员总体情况
职称
总计人数
卫生技术人员
其他
医师
护理人员
技术人员
正高级职称
副高级职称
中级职称
初级职称
正高级职称
副高级职称
中级职称
初级职称
正高级职称
副高级职称
中级职称
初级职称
合计
高级职称
中级职称
初级职称
10
3
2
2
1
1
1
学历
学位
总计人数
博士
硕士
学士/
本科
专科
其他
10
2
5
3
主
要
人
员
情
况
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职务、职称
专 业
从事本
专业时间
周建波
男
1960.01
学士
高级
内科
丁吉芳
女
1969.09
学士
高级
内科
陈 强
男
1964.06
学士
高级
内科
雒 燕
女
1973.04
硕士
中级
内科
李秀华
女
1976.04
学士
中级
内科
邹 磊
男
1982.06
学士
初级
内科
张福鹏
男
1983.04
硕士
初级
内科
王雪春
女
1978.02
高级
护理
张晓华
女
中级
护理
姜红一
女
初级
护理
2.技术项目负责人简况
姓名
周建波
性别
男
出生年月
1960.01
学历、学位
学士
职称
副主任医师
职务
主任
专业
内科学
专长
内科疾病的诊治急内镜检查及治疗
医师资格证书编号
199837110370303600102213
联系电话
0533-2126271
医师执业证书编号
110370300000321
电子邮箱
何时何地开始从事本技术项目的专业工作
本技术项目专业培训(进修)情况
时间:
地点:
指导医师:
操作例数:
参与例数:
其他需说明情况:
专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
周建波,男,1960年1月出生,党员,毕业于滨州医学院医疗系,副主任医师,1982年参加工作至今,参加工作30年余,为中华医学会淄博消化内科副主任 委员、消化内镜分会副主任 委员,张店区第一屇名医, 张店区人民医院内一科主任,发表专著2本、多篇研究文章。医德高尚、廉洁行医,具有较高的理论学术水平,并能努力钻研医术、精益求精,在群众及同事中具有较高的威信。在危重症、内科尤其是消化内科、内镜介入治疗等方面具有较高造诣。开展了胃镜、肠镜、肺功能试验、呼气功能试验、气管镜等多项诊疗技术,在消化道息肉切除、食管支架置入、贲门失迟缓扩张、静脉曲张套扎术、急性消化道出血止血术、消化道早癌内镜下治疗等多方面具有较高水平。
3.主要工作人员简况A
姓名
丁吉芳
性别
女
出生年月
学历、学位
职称
职务
专业
专长
医师资格证书编号
199837110370304691210472
联系电话
医师执业证书编号
110370300000388
电子邮箱
何时何地开始从事本技术项目的专业工作
本技术项目专业培训(进修)情况
时间:
地点:
指导医师:
操作例数:
参与例数:
其他需说明情况:
专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
丁吉芳,女,党员,副主任医师,兢兢业业工作21年余,医德高尚、廉洁行医,具有较高的理论学术水平,并能努力钻研医
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