(二)门诊病历书写与处方书写具体规范要求与典型2.ppt

中国中医科学院广安门医院 门（急）诊病历书写与处方书写规范及管理要求 吴 洁 2 门（急）诊病历书写规范及管理要求 处方书写规范及管理要求 3 门诊初诊记录 【规范要求】 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 4 【格式体例】 门诊初诊记录 就诊时间： 年 月 日 科别： 姓名： 性别： 年龄： 职业： 主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 现病史：主症发生的时间、主要病情的发展变化、本次就诊前的诊治经过及目前情况。 既往史：记录与本次就诊疾病有关的重要既往病史、个人史和过敏史等。 中医四诊情况：运用中医术语，简明扼要记录望、闻、问、切情况，特别要注意舌象、脉象。 5 体格检查：记录生命体征、与本病相关的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。 辅助检查：记录就诊时已获得的相关检查结果。 初步诊断： 包括中医、西医双重诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 治疗意见： 指即刻的处理用药措施。内容包括： 中医论治：记录治法、方药、用法等。 西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 拟行检查治疗项目的具体名称。 随诊要求、注意事项。 医师签名： 6 门诊复诊记录 【规范要求】 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 7 【格式体例】 门诊复诊记录 就诊时间： 年 月 日 科别： 记录内容及要求如下： 前次诊疗后的病情变化、中医四诊情况、辅助检查结果、补充诊断、更正诊断。 各种诊疗措施的改变及其原因。 随诊要求、注意事项等。 医师签名： 10 辅助检查：记录就诊时已获得的相关检查结果。 初步诊断： 包括中医、西医双重诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。待查病例应列出可能性较大的诊断。 治疗意见： 有关急诊检查项目及已经回报的结果。 中医论治：记录理法、方药、用法等。 西医治疗：记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录，内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 及时向患者或家属交代病情并记录患者或家属的意见，必要时须患者或家属签字。 随诊要求、注意事项等。 医师签名： 11 急诊抢救记录 【规范要求】 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 12 【格式体例】 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 包括以下内容： 一般项目：姓名、性别、年龄，因(主诉)于×年×月×日×时×分入抢救室。 病情变化情况：就诊时的主症、生命体征及阳性体征。 抢救时间及措施：各种抢救措施的具体使用方法(如呼吸机、洗胃等有关内容的记录)、执行时间及实施后的病情变化；详细记录用药(包括特殊用药)名称、用量、给药途径、给药速度、医嘱执行时间等。 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。 记录抢救时间应当具体到分钟。 记录上级医师及会诊医师意见，并注意标注时间。 参加抢救人员名单，主持抢救医师签名，记录医师签名。 13 急诊留观病程记录 【规范要求】 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。 14 【格式体例】 凡对在急诊观察的患者应随时书写急诊留观病程记录，要求同住院病历的病程记录 内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果、上级医师查房意见、会诊意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 注意记录时间应写到具体的时和分。 急诊观察患者离院时要记录患者离院时病情、去向及随诊要求。 自动离院者要求有患者或