(医院评审20140305)病历书写和质量典型实例(杨建南).ppt

疑难病例讨论记录 对象：诊断困难或疗效不确切的患者 危重病人大于一周未确诊：全科讨论 待诊入院大于两周未确诊：相关科室讨论 主持人，参加人 科内讨论，全院讨论，院外专家会诊 病历中记录内容： 时间、地点、主持人姓名及技术职称，参加人员及技术职称，病例报告人 病史摘要 讨论内容 总结意见 …… 疑难病例讨论记录 注意 讨论目的（诊断/治疗方案） 与讨论内容的一致性问题 《疑难病例讨论记录本》一般每年至少应讨论几例？ 手术审批权限 特殊手术 需填写《术前小结及手术计划核准书》，报请业务院长批准后，在医务科备案 重要器官的切除 可能导致毁容或致残的 可能引起司法纠纷的 疑难手术 被手术者系外宾、华侨…… 高干、名人…… …… 术前小结 患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，所有手术病例均需书写 简要病情 术前诊断 手术指征与禁忌症 拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式 注意事项 记录手术者术前查看患者相关情况等 术前讨论 病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手术 副主任以上医师主持 术前讨论详细内容记入《术前讨论记录本》 内容：术前诊断及诊断依据、术前准备情况、手术指征与禁忌症、拟行手术方案及麻醉方式选择、可能出现的意外及防范措施及预案；预期效果评价、有无替代疗法、风险评估、术前准备情况、是否使用高价值医疗耗材、预防用抗菌药物情况、是否备血、总结意见等 术前讨论能否代替术前小结？ 与手术相关病历的书写要求 手术前 术前一天：主管医师查看病人的病程记录 术前一天：第一术者查看病人的记录 麻醉师查看病人的记录 术前小结（所有手术病例必须书写） 术前讨论（中等以上的手术） 手术同意书、麻醉同意书，患者和告知医师签名 按规定应有的审批或授权记录 手术风险评估表（术中、术后） 与手术相关病历的书写要求 手术中 麻醉记录单 手术安全核查记录 手术清点记录 与手术相关病历的书写要求 手术记录：24小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名 麻醉术后访视记录 术后首次病程由参加手术的医师在术后 ？ 完成 术后连续记录三天病程 三天内要有上级医师查看病人的记录 记录出院前一天手术病人的情况，包括症状体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否，以及需要向病人和家属交代的情况 即时 手术后 死亡讨论记录 完成时限：7天内 记录内容 护士长和参加抢救的护士必须参加讨论 病历记录与死亡讨论记录本内容的异同：病历中记录讨论的总括性意见，不记录每位参加者的发言 “具体的讨论意见”？ 在死亡讨论记录簿中详细记录全部的发言内容 出院医嘱或病情证明书 诊断名称 扼要的住院诊治经过 治疗效果 出院带药（药名、剂量、用法、天数） 出院注意事项 康复指导 其内容与出院记录相关内容须一致 ？用出院病情证明书为死亡者开具证书 4．27．5 采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10 与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统 4．27．5．1 采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10 与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码（★） 4．27．5．2 建立出院病案信息的查询系统（★） 4．27．6 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 4．27．6．1 有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务 4．27．7 推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。 4．27．7．1 医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》 4．27．7．2 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录 病历书写基本规范 四川省住院病历评分标准 核心医疗制度在病历中的体现 医疗核心制度 首诊负责制 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 手术分级制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度 病历书基本规范与管理制度 交接班制度 临床用血审核制度 病人知情同意书管理制度 转院转科制度 临床药事管理制度 麻醉精神药品处方管理制度 病历书写注意事项 使用蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 用中文书写，使用规范用语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 内容真实完整，重点突出 不得摹仿或代替他人签名 病历书写注意事项 出现错字时,用双横线划在错字上,保留原记录清晰可辨,注明修改时