10医疗护理事项说明文件书写规范.ppt

护理文件书写规范;现状;主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录 护理记录 一般患者护理记录 危重患者护理记录 ;一、规范护理文件书写的 意义和重要性; （二）重要性 1完整、客观的护理记录，为举证 提供了法律文件。 2规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3规范护理记录为护士观察病情和实施护 理措施作出了提示，从而使护士观察病人 更有针对性，使护理措施更有侧重点。 4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理安全。 6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。;二、规范护理文件书写的 依据、原则及要求;(二)原则 ;（二）体温单的书写规范;(1)对请假离院病人（自费） ①经医生批准且医生在病程 日志中要有记录，并履行相应 手续后，由护士在体温单呼吸 线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“请假”。 ②病人在请假离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。 ;(2)对擅自离院病人： ①凡未经医生批准，或未履行 相应手续而擅自离院者，护士不得 在体温单上做任何注解，也不得编造 体温、脉膊、呼吸的各项数值。 ②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。 ③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明 “病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，已 报告当班医生或护士长、科主任等”。 ;(3)、病人拒测体温 在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“拒测”。同时应报告主管医生，并在护理记录单上注明病人拒测体温的时间，最好让家属签字。 ;(三)护理记录的书写规范;1、危重患者护理记录;(2)记录要求：;(3)记录内容：护理过程的客观记录;(4)手术病人：; 2、一般患者护理记录;(2)记录要求; 3、护理记录中常见问题;四、护理记录的几个 相关问题;谢谢大家