2010年8月山东省病历书写基本规范医疗护理事项说明部分.ppt

山东省立医院 李振香; 依 据;指导思想;手术清点 记录;体温单;;;;;;;;;;;;;;;病重（病危）患者护理记录;病重（病危）患者护理记录;;;;;;;医嘱的处理要求 ;;;;病程记录中的手术清点记录 ;;;; 护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握和了解病房和患者情况、注意事项和应有的准备工作。;;; 4．书写内容 （1）出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。 （2）入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。;;（5）病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。 （6）次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。;;（9）外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。 （10）其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。 ;;简化护理文书后，临床护士每天书写护理文件时间原则上不超过半小时。 “把时间还给护士，把护士还给患者”，增进了护患沟通，促进了医患和谐。 ;需要讨论的问题;;;;;;;;谢谢！