20131008三级综合医院评审之病历书写和病案典型实例要求.pptVIP

三级医院评审 ——病历书写及病案管理要求;一、病历书写质量评估重点二、病案管理要求;一、病历书写质量评估重点; 2．6．1．1 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。 （★） 【Ｃ】 1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。; 2．6．2 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。 ; 2．6．2．1 向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。 【Ｃ】 1．医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说 明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的， 应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。 2．相关人员熟悉并遵循上述要求。; 2．6．3．1 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。 【Ｃ】 1．对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。 2．医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。 3．对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。; 3．3．1 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 3．3．1．1 有手术患者术前准备的相关管理制度。 【Ｃ】 1．有手术患者术前准备的相关管理制度。 2．择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情??意手续后方可下达手术医嘱。 ; 3．3．2 有手术部位识别标示制度与工作流程。 3．3．2．1 有手术部位识别标示相关制度与流程。 【Ｃ】 1．有手术部位识别标示相关制度与流程。 2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱） 的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 4．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 ; 3．3．3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 3．3．3．1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） 【Ｃ】 1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2．实施“三步安全核查”，并正确记录。 3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估” 制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等 内容，并正确记录。 4．手术安全核查项目填写完整。 ; 3．6．1 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。 3．6．1．1 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。 【Ｃ】 1．有临床危急值报告制度与工作流程。 2．医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、 血药浓度监测等）有“危急值”项目表。 3．相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。; 3．6．2 严格 执行“危急值”报告制度与流程。 3．6．2．1 严格 执行“危急值”报告制度与流程。（★） 【Ｃ】 1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确 认“危急值”。 2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、 和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 ; 3．10．1．1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 【Ｃ】 1．有医务人