2016急诊气道典型实例共识.ppt

急诊气道管理共识;气道管理是急诊医师的基本技能，是维持急危重症患者生命体征的重要手段。虽然中华医学会麻醉学分会在２０１３年推出了我国的 《困难气道管理指南》 ，但对于急诊患者，存在病种、病情、治疗环境等多方面的差别，无法有效指导急诊临床实践。中国急诊气道管理协作组结合急诊气道管理的特点，提出 “优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤”为原则的急诊气道管理专家共识。协助急诊医师及相关从业人员掌握规范、高效的气道管理流程，提高急诊气道管理的质量。;１. 急诊气道特点;２. 基本概念;３. 急诊气道管理的临床决策流程;图１ 急诊气道管理临床决策流程;３.１ ＣＨＡＮＮＥＬ原则;Ｓｅｌｉｃｋ手法：对于气道自我保护能力不足的患者，尤其合并饱腹情况下，建议人手充足时，使用Ｓｅｌｉｃｋ手法压迫环状软骨来防止反流误吸。使用食指和大拇指下压环状软骨，封闭食道防止反流。需要注意正确动作。该手法至气管插管完成、气囊充气后停止。在环状软骨环使用约２０～４０Ｎ（１０Ｎ≈１ｋｇ）的力量将其压向椎体即可产生足够的压力封闭食道防止反流。部分患者使用Ｓｅｌｉｃｋ手法时可能影响插管或球囊面罩通气，暂停压迫环状软骨即可。 ;３.１.３ Ａ（ａｒｔｉｆｉｃｉａｌａｉｒｗａｙ，人工气道） 对于尚能维持通气氧合的患者，仍需根据病情判断是否需要建立人工气道。 人工气道包括无创气道和有创气道。无创气道包括经口／经鼻气管插管、声门上技术 （喉罩等）等。有创气道包括气管切开、环甲膜穿刺／切开等。 其中气管插管是建立人工气道的主要方法。气管插管的适应证：不能保护或维持气道；不能有效通气或不能维持基本氧合；根据经验判断患者可能出现上述情况。气管插管的禁忌证：在致命性呼吸衰竭的情况下，无绝对禁忌证。相对禁忌证有喉水肿、急性咽峡 （喉）炎、气管黏膜下血肿、气管离断、严重凝血功能障碍。;3.１.４ Ｎ（ｎｅｃｋｍｏｂｉｌｉｔｙ，颈部活动度） 常规气管插管需要调整体位至嗅物位，以便于增加插管成功率。但需要关注患者有无合并颈部疾患，包括颈部活动受限、颈部损伤、颈部制动，体位配合困难等，此时应用直接喉镜插管难以充分暴露视野，增加气管插管难度 。目前建议改用可视喉镜、支气管镜等其他可视化的插管技术。 ３.１.５ Ｎ（ｎａｒｏｗ，狭窄） 各种原因导致气管内径减小甚至完全阻塞，包括气管外组织压迫 （如肿瘤、局部脓肿、血肿）、气管内异物、气管自身病变 （如局部放疗、瘢痕挛缩），这类情况会增加气管插管的难度。;３.１.６ Ｅ（ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，评估） 经口气管插管要求口轴、咽轴、喉轴这三轴尽可能的调整在同一直线上， “３３２”法则 （图２）就是用于评估这三轴线的相关性。对于不能达到３３２原则的患者，提示应用直接喉镜暴露声门困难。 如条件允许，可评估咽部结构分级：即改良的Ｍａｌａｍｐａｔｉ分级 （图 ３），咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，Ⅲ ～Ⅳ级提示困难气道 。 ３.１.７ Ｌ（ｌｏｏｋｅｘｔｅｒｎａｌｙ，外观） 快速的观察患者有无特别的外观特征，以确定是否有气管插管、或通气的困难，如颈部粗短、过度肥胖、下颌短小、尖牙过长、外伤畸形等一些会导致特殊面部结构改变。;;;３.２ 喉镜下操作;;３.３ 困难气道处理;３.３.１ 无创气道技术;３.３.２ 有创气道技术;３.５ 药物应用;３.５.１ 镇痛 插管操作会产生明显的疼痛感及不适感，但常规镇痛药物多有呼吸抑制作用。选用起效和代谢快速的药物比较符合临床要求，比如瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼和吗啡。 ３.５.２ 镇静 插管环境下会产生强烈的紧张焦虑情绪肌松后会产生的无力濒死感可导致不良回忆，同时意识清醒患者对操作会有躲避。可使用镇静药物消除这些不良因素。建议选用起效快的丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑。 ３.５.３ 肌松 肌肉痉挛或受刺激后的反射性肌紧张会使声门暴露困难，可使用肌松剂治疗。多选用起效迅速的氯化琥珀胆碱和罗库溴铵。使用肌松药物前必须先使用镇静药物。对于肌松剂的使用须非常谨慎，往往患者给予肌松剂后失去自主呼吸的能力，一旦出现困难插管或通气则是致命的，因此需要正确评估患者情况后合理使用。;３.６ 插管后管理;3.6.2 其他 注意气管插管后的管路固定、气囊压力监测、管路护理和患者循环情况。建议使用气囊测压装置定期监测气囊压力，避免压力过高导致气道黏膜损伤以及压力不足导致漏气。定时或按需清除导管分泌物，避免管路堵塞。注意患者血压，尤其对于使用镇痛镇静药物的患者，避免发生低血压。 ;４. 气道管理车;基金项目：国家重点临床专科建设项目 执笔人：徐军 孙峰 王亚 马士程 专家组成员 （按姓氏笔画排序）： 于学忠 邓颖 王仲 王国兴 卢中秋 田英平 朱华栋 朱继红 李勇 杨立山张劲松 张茂 张泓 张