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黑龙江省重症医学科医疗质量控制中心 哈尔滨医科大学附属第四医院 重症医学科 高 岩; 主要内容;;1、签署有创操作同意书；了解有无穿刺禁忌症； 2、物品（消毒液、穿刺包、利多卡因、肝素盐水、无菌贴膜、无菌手套）； 3、人员（穿刺者应洗手、戴口罩帽子；清醒患者与其说明穿刺必要性及大致过程，消除紧张焦虑情绪，必要时给予适当镇静） ; 中心静脉穿刺置管适应症; 中心静脉穿刺插管禁忌症;连接心电监护，去枕仰卧位，头低15°转向对侧，双手置于身体两侧。 ; 手卫生和无菌操作 ;穿刺点：在锁骨中、内1/3段交界处下方1cm定点。 消毒、铺巾：消毒剂选择0.5%含氯已定消毒溶液消毒范围穿刺点周围15cm，如感觉穿刺存在困难，应将对侧一并消毒； 局部麻醉：2%利多卡因5ml-10ml局部浸润麻醉。 ;. 穿刺; 扩皮; 置管;中心静脉压监测; 颈内静脉穿刺置管术; 颈内静脉穿刺置管术; 股静脉穿刺置管术; 股静脉穿刺置管术; 并发症防治;; ; 1、物品准备---气管插管、喉镜、听诊器、简易呼吸器、牙垫等;;2、体位：病人取仰卧位，肩背部垫高约10cm,颈部处于过伸位，使口腔、声门和气管处于一条直线上，以利于插入气管导管。;3、预充氧：CE手法用简易呼吸器面罩加压给纯氧，胸廓应有起伏 。血氧达90%，最好95%以上，才开始插管。;打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线。; 将镜片沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂、咽和会厌边缘，镜片在会厌和舌跟之间，挑起会厌，看到杓状软骨间隙，用力上挑，暴露声带。 ;声门局部解剖结构图示; 4、具体操作步骤：②插入气管导管; ③确认气管导管位置;操作过程中监测血氧、血压、心率 插管前评估气道，预计插管难度，充分准备 插管操作不应超过30-40s 气囊压力调整 防止意外拔管; 防止并发症; 三、经皮穿刺气管造口术; 一、适应证; 二、禁忌证; 三、操作程序及方法; 三、操作程序及方法; 三、操作程序及方法; 四、并发症;四、气管切开造口术; 一、适应证和禁忌证; 二、术前准备; 三、手术步骤; 三、手术步骤; 三、手术步骤; 三、手术步骤; 四、注意事项;五、体外起搏; 一、适应证和禁忌证; 起搏电极位置; 操作步骤; 起搏有效的判定; 注意事项;六、纤维支气管镜检查 及经纤维支气管镜肺泡灌洗术; 纤维支气管镜检查适应症; 纤维支气管镜检查适应症; 纤维支气管镜检查适应症; 纤维支气管镜检查禁忌症; 纤维支气管镜检查禁忌症; 支气管肺泡灌洗（BAL）; 适应症;相对禁忌证 1. 活动性大咯血 2. 严重心、肺功能障碍 3. 严重心律失常 4. 不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍 5. 新近发生心肌梗死，或有不稳定心绞痛 6. 疑有主动脉瘤 7. 气管部分狭窄，估计纤支镜不易通过，且可导致严重的通气受阻; 操作程序及方法;操作程序及方法; 注意事项：; 注意事项：;七、心包穿刺术;适应证和禁忌证;穿刺点：;八、腹腔穿刺;一、适应证和禁忌证;一、适应证和禁忌证;二、穿刺点;三、穿刺方法;四、注意事项;四、注意事项;九、胸腔穿刺;一、适应证和禁忌证;二、定位;三、穿刺方法;四、注意事项;十、胸闭式式引流术;一、适应证和禁忌证;二、操作方法;三、注意事项