儿童病毒性脑炎研究分析进展.ppt

杭州市儿童医院 李光乾 概 述 病毒性脑炎（病脑）是儿科中枢神经系统（CNS）感染的常见病之一 病脑的病原种类繁多，临床表现又有颇多相似之处，单凭症状体征及一般检查很难确诊。需借助脑脊液（CSF）的病毒分离检查区别病原的类别 病脑目前没有特异的疗法，以对症治疗为主 为做到早期诊断，及早治疗，降低病死率和致残率，本文就晚近病脑的研究进展作一介绍 一、病 原 病 原 目前已知有100多种病毒（virus，V）可引起病脑 有虫媒V、肠道V、腺V、疱疹V和粘V等 但仅能从部分CNS病毒感染的患儿中确定其致病的病毒，其中以肠道病毒（EV）约占病脑的80% 其次为虫媒V、腺V（ADV）、HSV、腮腺V 还有其他亚型的病毒株，如埃可病毒（ECHO）、柯萨奇B病毒（CBV）、流感V（INF）、麻疹V、风疹V、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒等等 病 原 多数学者支持上述的观点，都认为EV的型别最多，大多数可引起病脑，其中以CBV占首位 在此之前有人在病脑患儿CSF中分离到腺病毒3型（ADV3），从而明确ADV与病脑之间的病原学关系 尽管既往的文献都报道儿童病脑以EV为多见，但新近的研究资料则显示HSV较EV为多，而以HSVⅠ感染为主，认为HSV，尤其HSVⅠ是急性病脑中最严重的类型，也是致死性病脑的常见病因 病 原 值得一提的是虫媒V引起的乙型脑炎，研究证实其病原为脂蛋白外膜包裹着，由核心蛋白和11KP单链RNA组成的黑衣壳，是病原受体的结合蛋白，决定毒力的基因主要集中在E蛋白编码区，很多证据都表明E蛋白在病毒毒力中起重要作用 日本脑炎病毒感染力强，常呈流行趋势，病死率高，存活的患儿可有神经系统和精神病学后遗症，是引起乙型脑炎的主要病原 病 原 在19世纪30年代末马来西亚的3个州爆发了一起与乙型脑炎相似的病脑，病原分离发现其病毒颗粒符合粘病毒形态特征，是新发现的副粘病毒，由于病毒首次从Nipah镇的一个死亡病例中分离，故名Nipah病毒 发病机制 其发病机理目前存在两种说法： 一是人体感染病毒后，最初在皮肤组织繁殖，导致短暂的病毒血症，使CNS以外的靶器官受到感染而进一步复制，发生继发性病毒血症，出现全身症状 二是病毒直接侵犯CNS，血脑屏障（BBB）受到损害，出现病毒复制和血管内皮细胞增殖，增殖速度较快时可直接破坏神经元，或者进入长时间的潜伏期，进行缓慢、持续的增殖，最终将神经元破坏 发病机制 病毒感染进入血循环后，发病与否取决于病毒的数量和毒力，更主要的是取决于机体的反应性和防御机能 当人体抵抗力增强时，感染后只出现短暂的病毒血症，不侵入CNS，或形成不显性感染而获得免疫力 当人体抵抗力低下或病毒数量大、毒力强时，病毒可经血液循环，通过BBB进入CNS，在神经细胞内繁殖而引起脑炎 发病机制 由于CNS内不同细胞群的胞膜上存在不同的特异性受体，使得对不同病毒的易感性不同，导致了病理和临床症状的差异 易感部位的差异导致临床症状的差异 EV往往局限于脑膜细胞，出现良性脑膜炎表现 狂犬病病毒侵犯三叉神经、小脑、边缘叶 HSV局限于颞叶下中部 三、临床表现 临床表现 病脑的临床表现与病变部位、范围及程度有关，症状体征多种多样，轻重不一 主要表现为 发热、反复惊厥发作，出现不同程度的意识障碍和颅压增高，有的可有嗜睡、昏迷，甚至去皮质状态等意识改变 如出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，说明颅内高压严重，提示脑疝形成的可能 部分患儿伴有偏瘫或肢瘫表现 临床表现 不同病毒感染，临床表现也各有特征 HSV脑炎临床上缺乏特异表现，早期意识障碍是其特征之一；轻者恢复快，病情局限以单侧肢体抽搐、嗜睡或浅昏迷为主；如呈弥漫性则惊厥发作频繁，难以控制，意识障碍以深昏迷为主 乙型脑炎病毒可直接进入血流，先有几天的非特异性发热，体温不超过39℃，表现为上呼吸道感染，逐渐进入高温状态，有明显嗜睡、呕吐的颅内高压表现，进入严重阶段，出现反复惊厥、急性弛缓性麻痹，深昏迷伴有中枢性呼吸衰竭 四、实验室检查 实验室检查 常规实验室检查 血常规：一般WBC不增高或减少，N相对低，L相对高，但乙型脑炎时WBC及N均增高 血生化：常有低钠、低钾、低钙，有时可出现高钠、CK升高、CK-MB也可轻度升高，一般与CK不成比例。如合并多器官功能障碍，可出现肝肾功能异常。有报道血钠、血钙的浓度与重症病脑患儿的病情轻重及病程有关，随病情好转而恢复正常 血气分析：可出现呼碱、呼酸及代酸、代碱 实验室检查 脑脊液检查 虽缺乏特异性，但在鉴别诊断时非常重要 CSF改变与病情轻重无关，约70%的病脑患者CSF表现正常或轻度异常，而仍有3%～5%的严重感染者CSF检查完全正常 少数流行性乙型脑炎患儿CSF正常，但预后不良 实验室检查 脑脊液检查 外观清，压力、蛋白正常或轻度升高，糖及氯化物大致正