HAP、VAP、HCAP诊治指南(2005ATS、IDSA)演稿教材课程.ppt

比较二种诊断策略的要点和建议 如果不能立即进行经支气管镜采样，非支气管镜采样方法获取下呼吸道分泌物行定量培养也是可行的。 与临床策略相比，经支气管镜细菌学诊断策略能降低14天的病死率。 延迟的初始合适抗生素治疗能增加VAP的病死率。 HAP经验性抗生素治疗 疑诊为HAP、VAP或HCAP （所有疾病的严重程度） 晚发性（≥5天）或存在MDR致病菌感染风险（表2） 窄谱抗生素治疗 （表3） 包括对MDR治病菌敏感的广谱抗生素治疗 （表4和表5） 否 是 图2 HAP、VAP及HCAP初始经验抗生素治疗的规则 潜在致病菌 推荐使用的抗生素 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 抗生素敏感ENGB 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌科 变形杆菌 粘质沙雷菌 头孢曲松 或 左氧氟沙星、莫西沙星或环丙沙星 或 氨苄西林/舒巴坦 或 Ertapenem(厄他培南) 表3无MDR感染风险，早发性和任何疾病 程度HAP或VAP的初始经验性抗生素治疗 潜在致病菌 抗生素联合治疗 表3中列出的致病菌及 MDR致病菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌（ESBL+） 不动杆菌属 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA） 肺炎军团菌 抗假单胞菌头孢菌素 （头孢吡肟或头孢他定） 抗假单胞菌碳青霉烯 （亚胺培南或美洛培南） 或 β-内酰胺/β内酰胺酶抑制剂 （哌拉西林-他唑巴坦） 加上 抗假单胞菌氟喹喏酮 （环丙沙星或左氧氟沙星） 或 氨基糖甙类 （阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素） 加上 利奈唑胺或万古霉素 表4晚发性或有MDR感染风险，所有疾病程度的HAP、VAP、HCAP病人的初始经验性治疗 抗生素 用法用量 抗假单胞菌头孢菌素 头孢吡肟 1-2g每8-12h 头孢他定 2g每8h 碳青霉烯 亚胺培南 500mg第6h或1g每8h 美洛培南 1g每8 h β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂 哌拉西林-他唑巴坦 4.5g每6h 氨基糖甙类 庆大霉素 7mg/kg每d+ 妥布霉素 7mg/kg每d+ 阿米卡星 20mg/kg每d+ 抗假单胞菌喹喏酮 左氧氟沙星 750mg每d 环丙沙星 400mg每8h 万古霉素 15mg/kg每12h++ 利奈唑胺 600mg每12h 表5晚发性或有MDR感染风险的HAP包括VAP及HCAP初始静脉使用经验性抗生素治疗的成人剂量 初始抗生素治疗的要点和建议 根据有无MDR感染的危险因素，使用如图2的规则选用初始经验治疗。这些危险因素包括延长的住院时间（5天或以上），来自健康护理相关机构，和近期的较长时间的抗生素治疗。 应按当地的细菌学、价格、实用性、和药典限制选择特殊药物。 健康护理相关肺炎的病人不管在医院发生肺炎的时间而均应针对耐药细菌进行治疗。 初始抗生素治疗的要点和建议 不合适的抗生素治疗（致病菌对所用药物不敏感）是HAP病人高病死率和住院时间长的高危险因素。 对新近接受过抗生素治疗的病人，应尽量使用不同种类的抗生素。 尽快进行合适的抗生素治疗，延迟治疗与VAP高病死率相关。 抗生素给药方案也要适应于当地的抗生素耐药情况，每个ICU应收集这方面信息，定期更新。 最佳抗生素治疗的要点和建议 重症HAP或VAP病人的经验性抗生素治疗，应以最佳的剂量及方式给予。初始治疗在所有病人中应以静脉方式给予，但在一些有良好临床反应和肠道功能健全的病人中，可以将静脉方式改为经口/肠给予。 雾化吸入抗生素未证明在VAP治疗中具有价值，可作为对全身性使用抗生素治疗无良好临床反应的G-MDR肺炎的辅助治疗。 如果病人可能是由MDR致病菌感染引起的肺炎应使用联合治疗，但没有资料显示较单一抗菌治疗更为优越。 最佳抗生素治疗的要点和建议 如果对病人使用了包含氨基糖苷类在内的联合治疗，在有良好临床反应的病人中使用5-7天可以考虑停用氨基糖苷类。 单一抗生素治疗可用于非耐药菌引起的重症HAP和VAP, 存在耐药菌感染风险的病人初始治疗应采用联合方式直到获得下呼吸道培养结果并确认单一抗生素可以安全使用。 如病人接受了初始的合适抗生素治疗，应尽力将疗程从传统的14-20天缩短至7天，但前提是致病菌不是铜绿假单胞菌，并且病人有着良好的临床反应，感染的临床表现开始消退。 对某些MDR致病菌治疗要点和建议 确诊为铜绿假单胞菌肺炎时，建议使用联合治疗，联合治疗更可能避免不合适的和无效的治疗。 确诊为不动杆菌属肺炎时，最具活性的抗生