ICU内值得重视问题新幻灯片培训稿.ppt

ICU内值得重视的问题;一、关于患者精神状态改变的问题;;二、血氧饱和度监测注意的问题：;;三、心电监测中注意的问题：;四、不要降温毯来降温;1、 气管插管前给病人充分预吸氧，包括简易呼吸囊辅助呼吸，提高患者血氧含量，增加对气管插管期间缺氧的耐受。 2、 插管位置确定的最好方法： ①检测呼气末CO2分压：检测到一次呼气末CO2并不能确定气管导管一定插入气管。因为插管前的面罩通气会有大量的气体进入胃内，此时即使导管插入食管中，CO2监测器也会检测到胃内的CO2，因此只有当CO2监测器检测到至少4-5次CO2，才能确定导管在气管中。 ②听诊双侧肺野呼吸音：听诊两侧肺区呼吸音也不足以确认气管插管，来自食管和胃的气流会被误认为是两侧呼吸音。因此，在行两侧肺区听诊时还须行胃区听诊，如果胃区不存在呼吸音而肺区存在明显的呼吸音则可以确定。 ;3、关于气??插管的气囊充气： 目前一般使用的是低压高容量气囊和高压低容量气囊，高压低容量气囊的危险在于其传导至气管壁的压力高于气管毛细血管压力（大约32 mmHg）时会导致气管粘膜局部缺血。而低压高容量气囊却能避免粘膜缺血的发生。推荐使用的气囊内压力为20—25mmHg。 临床上通过触摸指示气囊来估计气囊内压力时经常会出现估值偏低的情况，即气囊实际压力高于估计。因此应对气囊内压力用测压表进行测量并保证维持在常规基础值，或者正压通气时气囊只要充气至能够清除漏气即可（即最小封闭压）。 ;4、关于误吸：气管插管气囊充分膨胀不能完全避免误吸，实验证明气囊压力达20-25 mmHg可较好避免误吸，但不能完全避免，能减小气管壁缺血性损伤。 5、若无禁忌症：气管插管病人的床头应抬高至少30度：一种简单且无需任何花费的改善机械通气病人预后的方法，就是把病人床头抬高30度。 ;一项随机研究证明VAP的发生率从仰卧位的38%减少到8%，且机械通气时间和住ICU的时间也缩短。医学文献报道的能非常有效地降低机械通气病人的发病率和死亡率的“呼吸机集束化治疗”措施包括:床头抬高≥30°，适当预防消化性溃疡（PUD），适当预防深静脉血栓形成（DVT），适当镇静及每日评估是否具备拔管指征。 ;七、关于呼吸机应用：;八、ICU血糖问题;危重病人血糖;;危重病人静脉注射胰岛素调节标尺;胰岛素治疗方案的实施标尺C;胰岛素治疗方案的实施标尺B;危重病人静脉注射胰岛素调节标尺标尺A;危重病人静脉注射胰岛素调节标尺;九、危重病人液体管理;液体管理的三级方式;我科液体管理现状;液体管理表;九、院感相关问题：;2、导尿管相关感染： ①病人根据尿液分析和尿培养有泌尿系感染时应考虑更换Foley导尿管，为降低泌尿系感染的风险，应尽早拨出Foley导尿管，否则Foley导尿管形成的细菌生物膜能促进细菌粘着，并且这层生物膜能保护细菌免受宿主免疫反应和抗生素的清除，因此应根据病人是否具有应用Foley导尿管的指征，拔除或更换导尿管。 ②对于长期留置Foley导尿管病人经常有慢性细菌定植。除非出现其他符合全身感染症状如发热、低血压或精神状态的变化，否则不更换Foley导尿管。 ③选用小型号导尿管。;3、中心静脉导管相关血性感染： ① 医生准确操作，完全的隔离措施，降低中心静脉导管相关感染。 ② 穿刺部位透明无菌敷料覆盖，不建议局部应用抗生素软膏，而是有渗血时及时更换。 ③ 应用管腔数最少的导管可降低感染率。 ④ 在导管入口处尽量不使用交通阀门来增加导管通路，以减少污染的机率。 ⑤ 首选锁骨下静脉置管，该处发生导管相关血液感染风险最小。 ⑥ 对导管留置的必要性每天评估，尽早拔除。 ⑦ 中心静脉导管置入、拔出时最好均采取“头低足高位”，尤其是导管长期放置或有纤维鞘形成时、恶病质病人。;4、重视手卫生： 洗手，这一简单但不费时的举措，可有效降低医院感染率，但医务人员的依从性却很差。手卫生的低依从性可导致医院感染的发病率和病死率明显增加，而提高手卫生依从性，医院感染率可明显下降。一般来讲，医院感染率需限制在8%-10%，但ICU的感染率往往高出很多。调查结果显示在手卫生至关重要的ICU,手卫生依从性。 ;; ;洗手与手卫生消毒应遵循以下原则：;洗手的指征;手卫生依从性低的常见原因为专业职位高、洗手时皮肤刺激、缺乏洗手装置、工作繁忙、不重视洗手程序和因带手套而认为不需洗手等。许多医务人员错误的认为传统洗手方法对皮肤刺激小且更为有效，但事实上，消毒剂能有效对抗病菌，不破坏皮肤脂质层而更温和，且较之用普通肥皂和流动水洗手更方便有效。;以下是ICU病人较易感染的几种强效病菌和其相应的手卫生要求： 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：患者应单间或同种病原同室隔离，接触此类患者的医务人员不管有无戴手套都应及时用无水抗菌