关于第三十二章节 腹腔镜手术麻醉.ppt

　5.人工气腹后，因胃内压升高可能致胃液返流 清醒病人常有胃肠不适的感觉；全麻病人则有吸入性肺炎之虑。因此，要求术前常规禁食至少6小时，禁水2小时，术中经胃管持续胃肠减压。术前应用抗酸药和H2受体阻滞药可提高胃液pH，以减轻误吸的严重后果。气管插管选用带气囊导管、气腹过程中常规将气囊充足。 　6．气体栓塞 　原因：高压CO2气体经破损静脉血管进入循环系统所致。此时往往有穿刺部位出血或手术操作部位出血。出现气栓必须具备两大条件： ①有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中； ②有较高的二氧化碳压力。 表现：①早期包括食道超声心动图中可见气栓，或用心前区多普勒检查时发现空气，潮末CO2张力升高。②后期表现包括CVP升高，低氧血症，低血压，心室异位节律，心前区持续性“大水轮”样杂音。 处理：停止手术、排尽腹腔内CO2气体病人左侧卧位，若有中心静脉导管可经此将气体抽出，用补液及血管活性药物维持血压。当气体栓塞时是否用PEEP通气仍有争议。它可升高中心静脉压来防止气体进入，但同时将影响静脉回流，从而使心排血量降低。 【麻醉选择的原则】??? 麻醉选择以快速、短效、能解除人工气腹不适、能避免CO2气腹性生理变化为原则。全身麻醉，区域神经阻滞，局部麻醉都适用于经腹腔镜手术。 　　全身麻醉：采用气管插管及使用肌肉松弛药施行控制呼吸，有利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气，又可避免膈肌运动，利于手术操作。在监测PaCO2下可随时保持分钟通气量在正常范围. 硬膜外麻醉：麻醉平面在Ｔ4～Ｔ12（胆囊切除术、胃穿孔修补术和膈疝修补术等）或Ｔ6～Ｓ6（妇产科手术、直肠手术、阑尾切除术）。清醒病人的分钟通气量可代偿性增加，以维持正常的PaO2和PaCO2。腹内压增加致静脉回流降低，通气／血流比增高，均可使ETCO2下降。清醒病人因咽喉反射未消失，尚可不致出现误吸，但对膈肌的CO2直接刺激及胆囊牵引，多数病人主诉肩臂放射性疼痛，此时除减慢充气速度（1.5L/min）外，常需辅助强效麻醉性镇痛药。该麻醉方法多数麻醉医生不主张，但可用于诊断性检查，时间短手术小，下腹部手术时可适当考虑。 　　局部麻醉：适用于诊断性检查。 【麻醉管理与监测】? 　 由于腹腔镜手术自身特点，及其对呼吸循环的影响，给麻醉管理带来一定的特殊性　　１.对腹腔镜手术的麻醉，多数学者推荐气管内插管全麻，主要目的在控制呼吸，减轻手术操作对呼吸的影响，保证良好的通气和氧合，避免出现高CO2血症。　　２.腹腔镜手术时间一般较短，因此要求麻醉诱导快、苏醒快、并发症少。　　３.腹腔镜下的人工气腹可增加心脏负荷，降低心排血量，因此应选用对循环影响轻的短效麻醉药物。目前多采用芬太尼、乙咪酯或咪唑安定与卡肌宁复合诱导插管；N2O与安氟醚或异氟醚维持。我院常用芬太尼、异丙酚或咪唑安定与卡肌宁或维库溴胺诱导插管，安氟醚、异氟醚、地氟醚维持。　　４.腹腔镜手术麻醉中应特别强调对呼吸与循环功能的监测，宜常规监测血压、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、气道压等。 ☆ 妇科腹腔镜手术的麻醉： 1．取极度头低足高位，还需应用电凝； 2．腹腔内吹入CO2常导致PaCO2升高，肺顺应性下降，FRC减少；加之气腹中的吸收，造成高碳酸血症。多余的CO2可以正常基础通气量增加1.5倍控制通气加以排除。腹腔内压力升高，中心性血容量再分布引起CVP升高，心排血量增加。当腹腔内压力2.94～3.92kPa(30～40cmH2O)时，则影响右心充盈而使CVP及心排血量降低。 3．麻醉方法，以全身麻醉最为常用。因气腹增加通气负荷，故除非吹入气在2L以下，否则硬膜外或腰麻下难以忍受。 　妇产科手术并发症：　　肩痛：由于手术中二氧化碳气体残余在腹腔中刺激膈下所致。　　腹痛：由于小的切口所致。　　神经损伤：由于不适当的体位压迫神经或神经过度伸展；如膀胱截石位导致下肢腓神经损伤，手术后经过理疗后多能恢复。　　泌尿系统并发症：多为导尿导致的并发症。　　感染　　穿刺口疝。 妇科腹腔镜手术的手术指征 　 1．诊断性腹腔镜指征：　　急诊腹腔镜诊断：急性腹痛，子宫穿孔。　　2．手术治疗性腹腔镜指征：　　宫外孕，盆腔粘连，子宫内膜异位症，卵巢子宫内膜异位囊肿，卵巢良性畸胎瘤，良性卵巢囊肿，输卵管绝育。 　☆ 胆囊切除术的麻醉： 1．病人呈头高足低位；　　2．用烧灼术或激光将胆囊从肝床分离，需要用肌肉 松弛药提供充分的腹壁肌肉松弛。 　　3．由于腹腔镜有限的视野和高倍放大使失血量很难估计，可能发生胆囊动脉或肝动脉的出血。 　　4．因体位、