医疗护理事项说明培训之医疗护理事项说明记录书写.ppt

1 护 理 培 训 之护理记录书写 1 2 护理文书的意义 规范护理文书书写的目的 护理文书书写基本原则 临床护理文书的内容 概 述 3 护理文书的意义 ◆ 是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 ◆ 是医疗文件的重要组成部分。 ◆ 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 ◆ 是护理质量的重要内容。 ◆ 是教学、科研的重要资料。 4 《医疗事故处理条例》 护理病历成为医疗文件中具有法律效应的重要文件。 患者有权复印相关的各项护理记录。 5 规范护理文书书写的目的 提高书写质量 规避法律风险 护理文书质量是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的重要标志之一 “客观反映了一个医院的护理质量” 6 护理文书书写基本原则 1、护理文书按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等要求书写。 2、护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并手写签全名 实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的职业护士审阅并手写签全名，带教/无证。 3、病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2015-10-22 15:45 7 4、护理记录内容应及时准确、客观详实、语句通顺，文字表述准确、清晰、标点符号正确，避免重复，正确使用医学术语，不得用省略语或习惯用语。 5、记录内容不应超越护士职责范围，中间应衔接紧密，不留空格、空行。 6、因抢救危重患者，未能及时完成的护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并记录抢救时间及补记时间 7、电子护理文书书写时，应核对患者信息准确无误后，方可录入。 10 准确：时间和内容必须准确、真实，要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误，以作为法律证明文件。有书写错误时用？，但一页不多于三处，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹 简要：记录内容尽量简洁、流畅、重点突出。 完整：眉栏、页码填写完整，记录连续，不留空白。每项记录后签全名。 做和写是护理活动的两个方面，是有机的整体！ 11 临床护理文书包括？ 反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录 包括：体温单、护理记录单、专科护理单、医嘱单、医嘱执行单、护理会诊单、患者入院出院评估单、特殊操作告知单、手术清点记录、健康教育记录单、疼痛护理记录单等。 12 护理记录书写要求 首次入院护理记录内容 住院过程记录 病情稳定记录 手术前记录 术后回病房时的记录 术后记录 产科护理记录 转科记录的内容 出院记录的内容 危重患者护理记录 危重患者出入量的记录 抢救护理记录的内容 危重患者病情稳定时记录 13 护理记录——书写要求 2、时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。具体到分钟。 1、所有住院病人均要建立护理记录单，首次记录要求本班内完成，项目眉栏、页码填写完整，记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果，护士签全名。 14 3、有针对性地记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。 4、记录病情变化、症状、体征，记录体现与护理有关的身体评估内容。生命体征是记录的重点；专科护理内容记录。 15 病情有变化 病情平稳 5、根据医嘱和护理级别的要求决定记录频次。 随时记录，避免回顾性记录。 Ⅰ级护理病人，每周记两次 Ⅱ、Ⅲ级护理病人每周记一次。 16 6、危重病人按医嘱和护理常规随时记录，至少班班评估记录，病情有变化时及时记录。 17 8、监护病人医嘱无特殊要求的按护理级别要求记录，医嘱有要求的根据医嘱记录，有变化及时记录。 7、手术病人在手术前一日、手术当日、手术后1~3天记录。 18 转入病人护理记录内容同首次护理记录。 描述时排除主观内容； 签字要全名； 同时记录医生全名； 内容连续性； 临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应，从而能体现护理程序的连续性。特殊检查、治疗前后各记录一次，有创检查、治疗有告知内容。记录化验检查的阳性结果，以便观察病情。 9 10 11 19 护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。 危重症患者记录，护士长要在24小时检查审阅并签名。 12 13 20 上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。 死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持以致。 14 15 21 记录好五个首次 首次评估 首次TPR绘制、体重 首次告知 首次临床护理 首次医嘱的执行 22 护理记录 ——首次入院护理记录的内