医疗护理事项说明安全与常见医疗护理事项说明差错.ppt

产生差错的原因 系统问题 差错发生 没有人故意发生差错！ What? How? Why? 四、产生差错的原因 1、药名混淆 2、用法错误 3、忽视过敏史 4、剂量错误 5、处方缩写 6、药品外观相似 7、查对不严 1、用药差错 — 药名混淆 吗啡 10mg/ml 氢吗啡酮 10mg/ml morphine hydromorphone 2004年7月，69岁外伤患者10mg吗啡镇痛，护士误给氢吗啡酮10mg，患者呼吸困难而死亡 剂量关系：10mg 氢吗啡酮相当于60mg 吗啡 对策：护士站不存放氢吗啡酮 药房采购2mg/支剂量 培训，氢吗啡酮不是吗啡的异名 2、用药差错 — 用法错误 苯海拉明凝胶 系抗过敏外用药 6例报告： 护士误给患者口服 含有樟脑，口服有毒 对策： 外用药红色标签单独放置 2、用药差错 — 用法错误 68岁患者胫骨牵引，医嘱下75%酒精滴钉眼Bid, 护士误认为75%酒精滴眼，导致病人角膜损伤。 83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片 降压药 片形太大，患者自行嚼碎吞服，导致患者死亡。 对策: “do not crush” List DoNotCrush.pdf 加贴标签：整片吞服，不得嚼碎 发药时交代清楚 3、用药差错 — 忽视过敏史 青霉素过敏史患者服用阿莫西林 大疱型表皮松解症（剥脱性皮炎）导致患者死亡 对策：皮试（说明书规定） 严格询问过敏史 4、用药差错 — 剂量错误 医嘱0.9%NS 10ml+沐舒坦1.5mg静滴 护士误认为0.9%NS100ml+沐舒坦15mg为一早产儿输注。导致一位16小时男孩急性肺水肿死亡。 对策： 例如：%及mg 工作中认真做好三查八对。 5、用药差错 — 处方缩写 胰岛素4U： 护士误解为 胰岛素40 速尿20mg/NS10ml：护士误解为20mg， 110ml 阿托品0.5mg： 误解为 5g 杜非合剂：杜冷丁和非那根误解 为杜冷丁和吗啡 5、用药差错 — 处方缩写 DPH for diphenhydramine 苯海拉明 DPH for diphenylhydantoin 苯妥英 2005年4月，医师处方DPH 300mg （苯妥英钠）， 护士给苯海拉明300mg（50mg，6片）， 患者昏睡24小时 苯妥英钠 100mg一片 300mg是三片 苯海拉明 50mg一片 300mg是六片 对策：取消药名缩写 6、用药差错 对不良反应认识不足 龙胆泻肝丸事件 本药说明书上写着对肾脏有损害，但医务人员知道患者有慢性肾脏疾病，用了此药患者长期服用导致慢性肾功能衰竭。由于患者每周需血液透析两次，医院所陪72万元。 7、用药差错 — 药品外观相似 BRETHINE 特布他林 METHERGINE 甲基麦角新碱 特布他林 治疗哮喘 甲基麦角新碱子宫收缩 用药差错 — 药品外观相似 西替利秦 地高辛 复方丹篸片 护肝片 用药差错致死事件 氯化钾：误用为呋塞米（速尿） 静推致死 盐酸艾司洛尔：（抗心律失常药药品） 3.5mg 误用为3.5g 静脉营养液：10ml错看成100ml 对于低体重早产儿用量过大致死。 用药差错致死事件 硫酸吗啡：晚期肿瘤患者，10mg/15min，误用为60mg/15min患者呼吸抑制死亡。 布比卡因：患者需用万古霉素，误用静脉输入另一患者的布比卡因（硬膜外麻醉用） 用药差错致死事件 氧气管连接静脉给药管 导致空气栓塞死亡。 咪达唑仑：5mg错看成15mg过量致死 水合氯醛：6岁儿童处方12ml，社区药房发给120ml，脑电图检查前全部服用 （镇静催眠药）导致昏睡36小时。 复合B误用成心痛定：一片导致患儿死亡。 真实案例 案例1.脱管 2000年2月16日13点，高知红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。 可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医 护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。 案例2.酒精中毒死亡 2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在首都大学医学部附属医院酒