医疗护理事项说明安全屏障.ppt

20/80原理 1 2 3 4 操作者知道他怎么做和为什么要这样做？ 操作者知道他这样做是否符合规范要求？ 操作者知道他不规范操作产生什么后果？ 操作者具备对异常情况正确处理的能力？ 4个是=个人缺陷 1个否=管理缺陷 病人安全管理屏障设计与应用 建立安全屏障系统 安全标示 安全用具 安全设施 安全环境 病人安全物理屏障设计与应用 高危药品 设障管理 feature 警示标示 目视管理 预警报警 系统 Click to edit title style 病人安全物理屏障 病人安全物理屏障设计与应用 护理安全屏障设计与应用 概 述 病人不安全事件归因分析 病人安全屏障设计及应用 案例分析 4 1 2 3 内 容 可避免不良事件 3.7%-16.6% 35%-50% 163-755万 2005 国内外医疗不良事件现状 2004年全国不良 事件发生例次 65-310万 35%-50% James Killingsworth WHO 全球患者安全联盟[J] .中国医院.2005，9（12）：2-3 香港医院注射错误致患者死亡 香港护士给婴儿注射过期疫苗 西安交大8名新生儿死亡事件 戴头盔上班到底为那般？ 医护人员的尊严谁来保障？ 患者造成新的痛苦和伤害、甚至危及生命 护士直接接触患者时间长，对死亡和伤害承担责任的数量比任何其他专业都高。 Simpson RL.Patient and nurse safety :how information teclmology makes a difference [J] Nurse Admin Q 2005,29(1):97-101 护理安全(Patient Safety) 护理全过程不发生法律及法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 安全管理(Safety Administration) 保证患者身心健康、对各种不安全因素进行 科学、及时、有效的控制。 医疗事故发生的递进模式 Situational factors 情境因素 潜在失误 诱发失误 2006 2007 工作性质 工作环境 个人因素 病人因素 医疗体系 医院管理 工作环境 团队因素 人为错误 设备失常 不安全事件 Latent faliure active accident 肛管=钢管 Add your text in here Add your text in here 院内感染 Text 压疮发生 意外跌倒 Text 导管滑脱t 用药安全 环境设施 仪器设备 护士素质 病人不安全事件发生归因分析 病人不安全事件发生归因分析 护士人员编制 1 2 3 护士专业技能 护士职业素质 一、人的因素 影响病人安全的关键因子 病人不安全事件发生归因分析 病人严重超编 1 2 3 生活设施陈旧 保护装置缺乏 二、环境因素 病人不安全事件发生归因分析 能供突然停止 1 2 3 必需设备不足 仪器保障不够 三、设备因素 影响病人安全的关键因子 病人不安全事件发生归因分析 工作流程设计 1 2 3 护士岗位设置 各类风险预控 四、管理因素 病人不安全事件发生归因分析 刘义兰，李芬，黄行芝.等.病人护理安全事件自愿报告探索与事件分析[J].中国护理管理， 2009，9（15）： 护理相关安全事件类型 病人不安全事件发生归因分析 病人不安全事件发生归因分析 概 述 病人不安全事件归因分析 病人安全管理屏障设计及应用 案例分析 4 1 2 3 内 容 病人安全管理屏障设计与应用 屏障技术 是像屏风那样起到遮挡、护卫作用的一种技术方法。 Click to edit title style 物理 屏障 管理 屏障 声音 光线 电力 规章 制度 监督 物 品 人员培训 病人安全管理屏障设计与应用 病人安全管理屏障 《护理安全路径 及应急流程》 病人安全网络 化管理模式 护理缺陷 分析系统 护理安全 教育模型 护理失误 补救流程 重大事件 RCA分析 病人安全管理屏障设计与应用 护理安全路径及应急流程 安全网络化管理模式 护理失误补救流程 安全教育模型 聚焦 罗 列 寻 根 规 范 验证 方 案 质量问题 鱼刺图找出 末端原因 矩形图或表 计算要因 预先风险计算 柏拉图分析 多元回归分析 头脑风暴 质性访谈 小组讨论 制定工作指南 修订工作标准 形成工作规范 达成共识 改进策略 确定改进措施 改进方案实施 实施效果评价 措施效果验证 RAC分析 海因里希法则 1 29 300