医疗护理事项说明文件书写修改.ppt

住院过程护理记录范例1 病员于10：00在局麻下行左侧腹腔穿刺术，术中顺利，抽出淡黄色清亮液体500ml,穿刺点敷料清洁干燥，无渗血渗液。自诉：“腹胀缓解”,持续氧气吸入2L/分，告知健侧卧位休息。 （二）住院过程记录中容易出现的问题 缺乏连续性： 如 全麻返回病房时为去枕平卧位，6小时后遵医嘱更改为半卧位，记录中未予体现。。。。。 主要信息遗漏。。。。。 未体现专科特点 转出护理记录 （一）转出护理记录的书写内容及层次 （1）患者当时的一般情况：生命体征、护理查体获得的阳性体征、主诉不适症状； （2）患者正进行的治疗、护理措施； （3）将转入的科室名称。 （转入护理记录内容同首次护理记录） 转出记录规范样例 科别：神经内科 姓名：马海 床号：4 住院号：43121 T36℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg.言语流利，四肢肌力Ⅴ级，全身皮肤完好。心电监护示：心率116次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷”。长期医嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，由王兰护士护送前往。 王兰 出院护理记录 （一）出院护理记录的内容和层次 1.注明：预约出院，给予出院指导 2.出院指导的重要内容应记录 3.需要出院后连续进行的护理措施的指导应予记录 （二）出院护理记录容易出现的问题 出院时继续存在的健康问题无解决方案和宣教记录。 出院后继续实行的治疗，护理措施。特殊用药无宣教指导。 例：患者出院时继续进行的治疗和护理措施，如携带尿管或PICC导管者，应记录对出院患者或家属或法定代理人宣教指导的相关知识及掌握程度。 抢救护理记录  （一） 抢救护理记录内容 包括危重患者记录的各项内容 抢救时的各项治疗，护理措施的时间及效果等 抢救开始时间，死亡时间 补写记录时应写明记录时间及执行医嘱时间。 （二）抢救记录容易出现的问题 补记时间超过6小时 未注明补记，导致记录失真 抢救记录内容不全 与医生的记录不相符 层次混乱，言语不规范 护理记录存在问题分类分析 (一）护理记录中不应出现的语言 1.主观判断性语言 不应写 应写为 （1）瘙痒与黄疸增高有关 自述“皮肤瘙痒” （2）输液顺畅 xx静脉输入，40 滴/分 输液部位 无红肿 （3）对症治疗，病情好转 用数据说明病情好转 （4）夜间睡眠尚可 自诉“夜间睡眠x小时” (一）护理记录中不应出现的语言 (5)血糖高于正常水平 血糖8.6mmol/L (6)用物理降温，现在 于19：20给予25%酒精 正常范围 擦浴， 现T37.6℃ (7)患者精神异常 哭笑无常,寻骂他人，乱扔 物品 (8)患者血压偏高 BP160/100mmHg (9)患者夜间病情稳定 自诉：“夜间睡眠较好， 无不适感觉。” (10)患者生命体征平稳 T36℃,P18次/分 BP120/80mmhg (一）护理记录中不应出现的语言 2.指令性语言 （1） 会诊意见，继续相关检查 （2）请夜班注意病情变化 （3）随时观察病情变化，加强护理 （4）嘱咐患者大量饮水 (一）护理记录中不应出现的语言 3.易纠纷的语言 （1）通知医生，暂未给处置。 （2）患者疼痛，可以忍受，未给处理。 （3）心律不齐，通知医生，未给特殊处理