中国急性胰腺炎诊2013演稿讲解材料.ppt

中国急性胰腺炎诊治指南(2013.上海）;contents ;有关AP的术语和定义 –临床术语;轻度AP (MAP)：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，通常1-2周内恢复，病死率极低 中度AP（MSAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48h内自行恢复），或伴有局部全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。对有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征，并持续评估。 ;重度AP (SAP)：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾功能衰竭，可累计一个或多个脏器）。SAP病死率较高，36%-50% MSAP由2003年版《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》”中定义的SAP中划分出来．符合原“SAP”的条件。但不伴有持续的器官功能衰竭 新版指南不再使用“FAP-暴发性胰腺炎”概念 ; 1.间质水肿性胰腺炎：大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大。CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液 2.坏死性胰腺炎：5%-10%的AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死程度，起病1周之后的增强CT更有价值，胰腺实质坏死为表现无增强区域。; 1.急性液体积聚（APFC） 2.急性坏死物聚集（ANC ）（新增）：发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混台的液体和坏死组织．坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。 3.胰腺假性囊肿 4.胰腺脓肿 5.包裹性坏死（WON ）（新增）：是一种成熟的、包含胰腺和(或)胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生丁AP起病4周后。;四、AP诊断流程; 腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。 体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。 ; 局部并发症包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺似性囊肿、包裹性坏死和胰腺脓肿．其他局部并发症还包括胸腔积掖、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。; 全身并发症 器官功能衰竭：AP的严重程度上要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间(是否超过48h)。出现2个以上器官功能衰竭称为多器官功能衰竭。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫综合征。循环衰竭主要包括心动过速、低血压或休克，肾功能衰竭主要包括少尿、无尿和血清肌酐升高。 ;;;; 1 .血清酶学检查： 强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。高血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。 ; 2. 血清标志物： 推荐使用c反应蛋白（cRP），发病72 h后CRP150 mg／L提示胰腺组织坏死。动态测定血清白细胞介素-6水平增高提示预后不良。血清淀粉样蛋白升高对ＡＰ诊断也有一定价值。; 3.影像学诊断： 在发病初期24-48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。且发病一周左右的增强ＣＴ诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死范围. ; CT的评估： 在SAP的病程中，应强调密切随访CT检查．建议按病情需要．平均每周1次。按照改良CT严重指数(modified CT severity index，MCSI)，胰腺炎性反应分级为，正常胰腺(0分)。胰腺和(或)胰周炎性改变(2分)．单发或多个积液区或胰周脂肪坏死(4分)；胰腺坏死分级为，无胰腺坏死(0分)，坏死范