医疗护理事项说明记录2.ppt

临床护理文书书写规范 一、护理文书的概念及种类 1、护理文书的定义：护理文书是医疗文书的一部分，是反映病人生命体征病情变化的文字资料，是护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者的护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的真实记录。 2、护理文书的种类： 体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、手术清点记录、护理记录单。为简化护理表格书写，将原来的“一般患者护理记录”和“危重患者护理”记录合二为一。此外还有首次护理记录单（含入院首次综合评估）、专科护理记录单、患都入院须知等。 二、临床护理文书的作用 护理文书的表格及书写是护理文书质量最集中的文字表达，直接与临床质量息息相关，也是具有法律效应的重要文件。也是培养、培训护士专科护理能力的重要手段，护理文书还是考核评价护理工作的重要依据。综上所述，护理文书的作用主要表现在以下几个 方面： 1、反映患者病情发展和动态变化 2、反映患者住院期间的医疗护理过程 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据 4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为 5、提供医疗护理行为的法律凭证。 6、体现护理工作核心制度、护理文书管理相关制度和《临床护理技术规范》的具体实施。 7、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。 三、临床护理文书书写的基本要求 1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要，清晰动态，不重复记录。 2、文字使用医学术语。通用的外文缩写或无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、应按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上（并签名），不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 4、应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习或试用期护士书写的护理记录，由持证并注册的护士审阅签名后方可生效。 5、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 6、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。 7、因抢救急危重症患者而未及时书写的记录，有关人员应当在抢救结束6小时内据实补记。 (一)、体温单 体温单书写要求：体温单内容包括患者姓名、年龄、性别、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、过敏史等项。 (1) 年龄要填写具体岁数，不 足1岁者写月数，不足月数写天数。 “日期”栏每页第一日应填写年、月、 日。 (4) 物理降温30分钟后加试体温，用红 “○”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵 行相连，下次体温应与降温前的体温相连。 如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在“护理记录单”中。若体温不升，则在35℃横线下相应时间栏内用红笔纵向填写“不升”。 （5）测量体温的频率 常规每日一次。新入院及手术后3天每日测体温、脉搏四次（8Am_12Am_4Pm_8Pm）， 以后每日测记一次（12Am）。若体温37.5以上者改每日8Am_12N_4Pm_8Pm），连续三天体温正常后，改为每日一次。 （6）当脉搏与心率不一致时，心率以“○”表示，脉搏以红“●”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。 当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”表示，相邻两次心率用红线相连。 （7）呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。 （7）新入院当天应测量并记录血压，常规每周测量1次或根据医嘱进行测量并记录。方式：收缩压∕舒张压（130∕80）单位：毫米汞柱 （8）入院当天应有体重记录，常规每周测量1次。入院时或住院期间病情危重或卧床不能测量者应填写“平车”或“卧床”。 （9）住院患儿3岁以内一般免测脉搏、呼吸、血压。有医嘱时遵医嘱执行。 （10）应当将前一日24小时总出入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次，单位：毫升。入量包括食物 含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入体内的药物、液体量等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液等。 （11） 医嘱需要记录尿量者，应记录24小时尿量，小便失禁用“*”表示，如为导尿，尿量则以“ml/c”表示。 （12）大便记录24小时内大便次数。“0/E”表示灌肠1次无大便，“1/E”表示灌肠后大便一次，12