医疗护理事项说明记录书写指南.ppt

护理记录书写指南 重 点 提 示 记录原则：写你所做的，做你所写的，记患者陈述的，写你观察到的： 书写原则：准确、完整、简短扼要、字迹清楚、符合格式； 记录重点：能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。 何谓客观资料、何谓主观资料？ 客观资料：是患者存在的与疾病相关的主诉、症状、体征、病史、辅助检查、医嘱、知情同意书等资料。 主观资料：是医护人员对患者病情发展、治疗过程的观察、分析、讨论，提出的评价和判断。 何谓客观记录、何谓主观记录？ 客观记录：对患者存在的与疾病相关的主诉、症状、生命体征的实际状况及数据的记录。 主观记录：记录者对观察到的患者有关资料、信息，综合分析、判断得出的结论性描述。 书写记录的思维模式 以整体护理为思维模式，运用护理程序，以患者为中心，即护理观察评估，确定护理问题，执行采取治疗护理措施，观察评价效果。 护理记录中的整体思维意识 书写记录时，要有整体思维意识，即不止观察本专科的、局部的，要对患者有全面观察分析。 例：1、意识障碍病人：除记录瞳孔、意识的变化，还应记录皮肤、睡眠、口腔的观察和护理措施。 2、术后病人：除常规观察生命体征、刀口敷料情况外，还应观察记录睡眠、疼痛等情况。 护理记录书写的重点 护理行为应是记录的重点，即护理措施、护理观察、护患沟通、健康指导、执行医嘱，但不应将执行医嘱做核心内容记录，特别是长期给药患者应体现人文观念。 病情观察的内容 患者或家属主诉的患者的不适感觉； 观察到、检查到的患者的病情变化； 各种疾病的初期症状、合并症； 各器官各器官功能障碍的症状。 护理记录不应包括的内容 不包括对病情、药物疗效、医疗效果的主观判断； 观察项目有疑问的记录(如有疑问时，以管床医师判断为准； 须连续观察的护理项目，如无异常变化，在本班次内阶段性的记录； 不要使用“病人”或“患者”的字语来记录，因这份记录只记录此患者，除非是患者的家属的主诉与看法，可记录为家属诉“患者昨晚睡眠不好”。 补写记录的要求 因抢救危重患者，未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。时间具体到分钟。 记录中遗漏了重要资料，需补充记录时，在本班可记录的第一行记录，并书写“补充记录”字样，记录中要写明事情发生的时间或执行治疗护理活动的时间（不是做记录的时间）。 关于一般护理记录单 首次护理记录应在本班内完成。 首次护理记录书写的内容及层次 首次护理记录书写的内容及层次 入院时间、入院方式、诊断； 主诉不适症状； 生命体征、检查化验与护理有关的阳性指标； 护理查体获得的阳性体征； 生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 护理级别； 医嘱饮食要求； 治疗、护理措施实施情况及效果； 重要的告知项目、效果。 饮食问题如何记录 饮食如有异常，应记录在患者自诉中； 如为治疗饮食，应记录给予的饮食指导，如为普食，则不必记录。 心理状况记录否 有异常心理状况、与病情发展相关的心理状况应记录，如：情绪特别不稳定、焦虑不安、过度沮丧； 客观记录为主，记录应侧重患者的自诉、观察到的异常情绪和心理反应的表现，而不可做心理状况的主观评估和记录。 健康教育如何记录 对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目（科室必须备以上项目告知宣教的规范资料）； 对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录； 对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行××告知”； 特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况； 特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属以掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录。 住院过程记录包括的内容 主诉、发生变化的生命体征； 护理查体获得的阳性体征； 针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果； 重要操作的告知，健康教育项目、效果。 需在本班次内完成的护理记录 新入院患者； 一级护理以上的患者； 手术前一天的患者，术后第一日的患者； 术中患者； 有侵入性特殊检查和治疗的患者； 有病情变化的患者。 住院过程中护理记录书写的层次 针对首次记录中患者健康教育问题的病情观察、治疗、护理措施及效果； 病情变化时患者的主诉； 发生变化的生命体征、护理查体获得的阳性体征； 针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果； 重要的健康教育内容、效果。 每日均要进行的护理观察项目如何记录 每日均要进行的护理观察项目：如首次记录正常，以后无变化则不需描述；如首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。 例如：对静脉留置针穿刺部位的观察。 正常，则不需记录； 异常，如皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须