医疗护理文书书写及质量控制管理.ppt

二、护理诊断的组成部分 （一）名称 3.可能出现的问题：是指根据现有的资料不能确定问题的存在，但应进一步收集信息。 自我形象紊乱的可能： 与化疗后脱发有关。P.E. 有腹泻的可能：与进食不卫生有关。 二、护理诊断的组成部分 （一）名称 4.良好的健康状态的护理诊断:有潜力和增加更高的健康状态,服务对象表示要保持和提高健康水平。 如：母乳喂养有效。P. 此诊断只有问题而无原因。 二、护理诊断的组成部分 （二）定义：是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以次与其他护理诊断相区别。 如：名称－－口腔粘膜受损 定义是口腔组织层的破坏状态。 二、护理诊断的组成部分 （三）诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准（相关的症状、体征和有关病史） 主要依据：指证实一个特定诊断必须存在的症状和体征。 次要依据：指可能出现的症状体征 二、护理诊断的组成部分 （四）相关因素：是指促成护理诊断成立和维持的原因或情景 疾病方面、心理方面、与治疗有关、情境方面、成熟发展（护理诊断的相关因素可涉及多个方面） 护理诊断的分类方法 字母顺序排列法 人类反应形态分类法 功能性健康形态分类法 三、护理诊断的陈述方式 三部分陈述 P—护理诊断的名称 E—相关因素 S—临床表现，主要是症状和体征 排便异常（P）：便秘（S）；由生活方式改变引起 营养失调（P） ：肥胖（S） ；由于饮食过多引起 清理呼吸道无效:咳嗽无力和肺部有罗音。 与手术切口疼痛有关。 三、护理诊断的陈述方式 二部分阐述（PE公式） 护理诊断名称（P） 相关因素（E） 焦虑：与医疗诊断不明有关。 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。 活动无耐力：与心输出量减少有关。 三、护理诊断的陈述方式 一部分陈述 只有护理诊断的名称P，用于健康的护理诊断 潜在的精神健康增强 潜在的婴儿行为调节增强 母乳喂养有效 三、护理诊断的陈述方式 合作性问题——潜在并发症 潜在并发症；肺栓塞； 潜在并发症；胎儿窘迫 四、护理诊断在陈述时需要注意的几个问题 P尽量用NANDA认可的护理诊断名称 E应使用“与-----有关” 知识缺乏：缺乏-----方面的知识 知识缺乏：缺乏冠心病的知识 知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识 避免把临床表现误作为是相关因素 疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错） 疼痛：胸痛：与心肌确氧有关 一个诊断只针对一个健康问题 应以收集到的资料作为诊断依据 应为护理措施提供方向 应包括生理、心理、社会三个方面 五、医护合作处理的问题: 是病人某一器官或系统的功能或结构的现存的或潜在的问题,需要用护理和医疗两方面的措施共同解决。 例：皮肤完整性受损： 与长期卧床无力活动有关。 潜在的并发症-心源性休克 与大面积心梗有关。 医疗诊断与护理诊断的区别 医 疗 诊 断 护 理 诊 断 1.确定病因，针对病因治疗。描述一种疾病一组症状或体征用一个名称说明病理改变并用于指导治疗。 1.描述病人的反应，这些反应是由病理状态引起的，行为反应，包括生理、心理、社会的反应，存在的和高危的反应。 2.在医生的职责范围内用医疗手段进行处理。 2.在护士的职责范围以内,用护理措施解决的。 3.与疾病存在的时间相同,不会轻易改变。（在护理诊断中作为病因来描述） 3.可随病人的病情变化而改变。（在医疗诊断中作为症状、体症来描述） 4.只适用于个体的疾病。 4.可用于个人、家庭和社区。 课 堂 练 习 A1型题： 1、评估的根本目的是（ ） A.找出要解决的护理问题 B、制定护理计划 C、做出护理诊断 D、培养护士的能力 E、为医生制定治疗方案提供依据 A 课 堂 练 习 A1型题： 2、评估时资料的主要来源是（ ） A、亲属 B、其他医护人员 C、个人的医疗文件 D、患者 E、参考文献 D 课 后 作 业 预习： 教材P66-P79诊断、计划、实施评价及评判性思维在护理程序中的应用相关内容。 第三、四课时 学 习 目 标 掌握护理诊断的书写方法、排序、护理目标的制定 掌握护理措施的选择、护理实施时应注意的问题； 护理评价的方法 三、护理诊断的陈述 三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom)