中枢感染演稿复习课程.ppt

小儿中枢感染相关问题 泰安市妇幼保健院 急诊科、儿内四科主任 王广磊 内容介绍 不同病原引起的中枢感染 腰穿及脑脊液报告解读 脑电图检查的申请与解读 中枢感染激素应用的注意事项 中枢感染的共同特点 发热伴感染中毒症状 颅内高压或脑实质受损症状 脑膜刺激征 锥体束征（+） 共济失调 脑干 脊髓 脑脊液异常（脑膜炎） 脑电图异常（脑炎） 神经影像异常（CT MRI） 病原鉴别（病毒、细菌、真菌、结核、寄生虫…） （起病/进展/部位/CSF/病原检测） 病毒性脑膜炎、脑炎流行病学 年发病率约3.5-7.4/10万 2岁内为16.7/10万 男孩略高于女孩，男女之比为1.4:1 儿童略高于成人 病毒性脑膜炎、脑炎 病毒性脑炎脑膜炎病原学 肠道病毒（柯萨奇病毒、埃可病毒等） HSV 腺病毒 流感病毒 乙脑病毒 腮腺炎病毒 CMV、EBV等 仅1/4的病例可查出确切致病病毒 临床注意的问题 1）对疾病可能进展的预见性 （感染的急性期） 2）进行性意识障碍的警惕性 （轻症初期发生） 3）特殊儿童的意识改变关注 （儿童发育障碍） 4）惊厥发作后意识改变关注 （发作性？持续性？） 5）镇静药物/睡眠过程/意识障碍 （鉴别）的 再发性脑膜炎的危险因素 常见：解剖学异常 脑脊液漏（筛孔板漏、进入鼻窦或中耳） 头部外伤（脑脊液耳漏、脑脊液鼻漏） 罕见 免疫球蛋白缺乏 无脾症 补体缺乏 化脑的治疗 选择抗生素的原则： 早期、足量、有效、足疗程 抗生素治疗： 早期经验治疗：三代头孢菌素 根据病原菌调整治疗（疗程2-4周） 并发症治疗： 硬膜下穿刺、侧脑室穿刺、局部抗生素应用、外科 肾上腺皮质激素 对症治疗：退热、止惊、脱水降颅压、支持治疗 不同病原化脑的治疗 肺炎球菌 青霉素、氯霉素、三代头孢，疗程2-3 周 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素疗 程2-3周 葡萄球菌 耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素 疗程3-4周 大肠杆菌 哌拉西林、氨基糖苷类、三代头孢菌素 疗程4周 已知病原菌 参照药物敏感试验 碳青霉烯类药物，治疗期间复查脑脊液观察疗效 脑脊液检查【脑积液循环】 左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液— 经室间孔→第三脑室;与第三脑室脉络 丛产生的脑脊液一起—经中脑水管→第 四脑室;再汇入第四脑室脉络丛产生的脑 脊液—经第四脑室的正中孔、外侧孔→ 蛛网膜下隙→蛛网膜粒→上矢状窦→窦 汇→左右横窦→左右乙状窦→颈内静脉 【正常值】 压 力: 0.69-1.96（新生儿0.29-0.78）kPa 外 观： 清亮透明 潘氏试验阴性 WBC数： 0-10（新生儿或小婴儿0-20）×106/L? 蛋 白： 0.2-0.4（新生儿0.2-1.2）g/L 糖 ： 2.2-4.4 mmol/L 氯化物： 117-127 mmol/L 【临床应用】 腰穿的目的（诊断 治疗 预后） NS感染 肿瘤 外伤 水肿 CSF循环障碍 脑脊液检查： 压力 性状 常规 生化 细胞 病原 酶学 免疫等 腰穿禁忌症： 颅内压明显增高 穿刺部位感染 重症危象患者 【常见脑膜炎的脑脊液改变】 压力 外观 白细胞数 蛋白（g/L） 糖 其他 化脑 高 浑浊、脓样 数百-数千，多核为主 明显增高 明显减低 涂片、培养可见细菌 结脑 较高阻塞时低 毛玻璃状 数十-数百淋巴为主 增高，阻塞时更高 减低 涂片可见抗酸杆菌，培养可阳性 病脑 正常或较高 清或稍混 正常-数百，淋巴为主 正常或稍增高（1.0） 正常 可分离出病毒 真菌脑 高 不太清 数十-数百，单核为主 增高（常2.0) 减低 墨汁染色涂片可见隐球菌，真菌培养可阳性、乳胶凝集试验 【影响脑脊液因素】 血糖水平（脑脊液糖=血糖×60%） 腰穿损伤 计算：实际CSF白细胞=测得CSF白细胞-计算损伤白细胞 损伤白细胞数？ 测得脑脊液红细胞数 外周血白细胞数 外周血红细胞数 【脑脊液损伤与脑出血鉴别】 损伤 出血 腰穿过程 不顺利 顺利 颜色 不均匀，由浅变深 均匀血性 凝血现象 有 无 离心上层液体 无色 黄色 三杯试验 血色逐渐变清 均匀血色 镜检红细胞 新鲜完整 皱缩破碎 【常见误区】 脑脊液正常≠没有中枢感染 未累及脑膜-----病毒性脑炎 病变早期-----复查脑脊液 脑脊液常规正常，忽视脑脊液生化报告