医院医疗护理事项说明安全警示教育培训.ppt

护理安全警示教育及不良事件分析 ;什么是护理安全;什么是安全护理;什么是不良事件;护理不良事件的分级（香港医管局）;院外;事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。;;;分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。;事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。;分析原因: 1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。 2、未及时巡视病房。; 事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。; 提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。; 事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先锋霉素5号。; 提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。 保护自己是最重要的。 ; 事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出血的情况。; 教训：1.处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执行单，核对后再签字。2.任何时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。; 事件8：有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导致坏死。; 防范措施 ：如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输液处千万不能肿！否则会坏死！” 如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！” 经验是：忙时，有劳家属代观察！;院内;;从中应该吸取的经验和教训;6.特殊药物输注过程加强观察，并向患者及家属作必要的宣教以协助观察。 7.药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。实在忙不过来时，请家属协助观察。 8.对你记录的每个数据负责。 9.病情观察是护士最富挑战性的一项工作，它需要丰富的学识、敏锐的观察力和对患者高度负责的精神。 10.除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后及时请医生补医嘱！;根本问题分析法： 问题：发生了什么事？ 原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。 措施：如何可预防再次发生类似事件? 输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。;护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的! ; 护 理 安 全 隐 患 分 析;;;;;;;;;;;;;护理安全隐患