主动脉夹层内科识别培训资料.ppt

主动脉夹层的内科识别;;;病因;;下列因素参与主动脉夹层形成：;;临床分型;;;3、新分型法：;;临床上据症状出现至初诊时间分：;临床表现;;;2、主动脉夹层向外膜穿孔破裂;3、主动脉夹层动脉瘤压迫症状;4、多脏器供血不足或阻塞症状;;5、主动脉瓣环扩大：; 体格检查;2、脉搏：脉搏减弱或缺如，50%的近端主动脉夹层和15%的远端夹层有脉搏异常—有助于诊断。原因：（1）夹层扩展至分支动脉，假腔扩张，真腔受压，使其狭窄/闭塞（2）内膜片飘动部分覆盖分支动脉开口，远端血流梗阻。两种情况都可是暂时性的，应反复检查周围动脉。;3、杂音：常可听到心脏杂音，多在心底部，可为收缩期、舒张期（近端夹层50% 出现）/双期杂音。重度主动脉瓣反流致充血性心衰杂音可很弱，甚至无杂音及周围血管征，夹层破入左、右心房/右心室可有连续性杂音。血管杂音：产生原因（1）随主动脉内压力变化，血液从夹层瘤腔流入/流出，（2）内膜片致血液涡流，（3）真腔狭窄; 主动脉夹层并发症;急性心肌梗死：1-2%合并AMI近端夹层可累及冠状动脉口，常累及右冠状动脉，表现下壁心梗。继发心梗症状可掩盖原有夹层表现心电图有心梗证据，往往不再考虑进一步检查，有报道溶栓治疗，夹层早期死亡率71%，对下壁心梗溶栓/抗凝前应先排除夹层。;辅助检查;;降主动脉夹层;二、胸片;男 37岁 主动脉夹层（Ⅱ型）主动脉瓣反流 心脏扩大 心衰;三、超声心动图;;;经食管超声心动图（TEE）;血管内超声;四、逆行主动脉造影;五、螺旋CT;主动脉夹层（Ⅰ型）;;;男 51岁 无高血压病史;六、核磁共振（MRI）;;诊断;鉴别诊断; 主动脉夹层的治疗治疗目的：阻止夹层血肿的进展;紧急内科处理;常用药物;;;早期处理中应注意的问题;;;进一步决定性治疗;血管支架：直径2- 4cm，平均长度10.5cm（4.5 - 22.5cm），覆盖撕裂处近端和远端3-5cm;;人工血管;预后;随访;男 年龄：58岁入院日期：2004 年8月22日 一、简要病史： 主因“发作性胸痛、憋气半个月” 收入院。 患者2004年8月8日中午餐后出现心悸、乏力，大便后突然出现胸骨后剧痛及头晕，持续仅半分钟左右即出现意识不清，送至附近医院，测血压105/70mmHg，心电图示房颤律，I、avL、V1－6导联ST压低0.05－0.45mV，TnT为弱阳性。入院后25分钟左右突然出现室颤，电击复律后出现短阵窦性心动过缓，不久即恢复房颤律，心率120次/分，先后2次静推胺碘酮150mg后转为窦律，但血压一度降至0，间歇出现完全性右束枝传导阻滞。入院后心电图V1－5导联逐渐出现QS波，心肌酶明显升高后逐渐回落，超声心动图提示室间隔中下段及心尖部运动减弱，升主动脉扩张（前后径48mm），主动脉瓣、二尖瓣中量返流。当地医院诊为“冠心病，急性前壁心肌梗死”，予口服巴米尔0.15，Bid；波力维75mg，Qd及阿乐、消心痛、科素亚等药物，;未再出现胸痛，血压控制于90/60mmHg，但反复发作胸闷、憋气，听诊肺部较多湿罗音，床旁胸片提示肺淤血、感染及右侧胸腔积液。8月14日行胸腔穿刺抽出600毫升桔红色胸水，化验为漏出液，胸穿后胸闷、憋气症状一度好转。8月17日因拔尿管后排尿不畅情绪出现波动，明显烦躁，胸闷、喘憋，血压升至140/90mmHg，心率135次/分，双肺满布哮鸣音及湿罗音，予速尿（最大量1080mg）、硝普钠（350ug/min）、多巴胺（8－13ug/min.kg）以及吗啡、地塞米松等药物抢救后症状可缓解。此后4天内反复发作胸闷、喘憋数次，均经上述治疗可缓解。2004－8－22上午再次发作上述症状，于当地经抢救治疗症状缓解后包机转至我院进一步诊治。;既往有高血压病史3年，最高血压145/90mmHg，间断口服络活喜，平素血压控制可；有左下肢静脉曲张病史10余年；吸烟30余年，40支/日。有高血压家族史 ; 入院查体：血压：左上肢90/55mmHg，右上肢95/ 55mmHg，左下肢（窄袖带）92/56 mmHg，右下肢（窄袖带）121/48 mmHg。神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，两肺均可闻及湿罗音，右肺散在哮鸣音，心界稍向左扩大，心率78次/分，心律齐，心尖区可闻及II/6级收缩期局限杂音。腹肌紧张，压痛不明显，无反跳痛，双下肢不肿，左侧足背动脉减弱。;辅助检查：1、血常规WBC18.2×109/L，尿常规BLD＋＋，血气分析 pH7.506，PO273.0mmHg，PCO2 34.8 mmHg，TnT1.1ng/mL，K＋3.36mmoL/L。Na＋127.4mmol/L，C