主要疾病诊断选择演稿教学文稿.ppt

主要疾病诊断选择; (一)疾病诊断的书写 1、正确书写疾病诊断的目的、意义 正确书写疾病诊断和手术名称，对于提高医疗质量；加强医院管理等方面都有积极的意义。 2、医师对填写疾病诊断的责任 对病例主要诊断的指定，应由临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内，一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，病案统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。; 3、疾病诊断的构成 根据国际疾病分类(ICD—10)对疾病诊断的要求，影响疾病编码的因素有如下几个方面： 病因 ＋ 病理 ＋ 解剖部位 ＋ 临床表现 例如：结核性胸膜炎 疾病诊断的核心成份： 解剖部位 ＋ 临床表现 例如：脑膜炎，脊柱前凸。 医师在填写诊断名称时，要尽量将上述的成份描述清楚，才能保证疾病分类编码的准确性。; 4、疾病诊断书写中存在的主要问题 疾病诊断的书写在实际工作中存在着许多不容忽视的问题，亟待解决。例如：诊断术语中使用简称、俗称、俚语、别名、自编的疾病诊断、废止的疾病诊断、英文缩写及未经翻译或翻译不准的疾病诊断等不准确、不规范、不科学的术语来书写疾病诊断名称，主要诊断的选择不准确等。 ; 常见疾病诊断书写中容易出现的错误： ①简称：慢支炎、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、功血、冠心、风心等等。 ②俗称：胡豆黄(应为G6—PD缺乏，即葡萄糖6—磷酸脱氧酶缺乏症)、儿麻后遗症(应为脊髓灰质炎后遗症，还应加上临床表现)、猫耳(应为：耳廓褶迭)等。 ③废止的诊断名称：美尼尔氏综合症(应为梅尼埃病或迷路水肿) 。 窦性心律也写在出院诊断里面。。。; ④错误诊断名称：肾积水(应为肾盂积水)，急性黄疸性肝炎(无病因)，珍贵儿(不正规)，多处刀伤、软组织挫伤(无解剖部位)，胃癌术后、胆囊切除术后(无临床表现)、乳房包块、颅内占位性病变、鼻腔新生物、××肿瘤(未指明疾病性质)，胆汁返流、T波倒置(实验室报告)，瘤卒中(应为肺癌脑转移)，湿肺(应为成人呼吸窘迫综合症)等。; ⑤英文缩写的疾病诊断名称，必须同时书写汉字诊断：DM2(2型糖尿病)、COPD(慢性阻塞性肺部疾病)、DIC(弥漫性血管内凝血)、BPH(尿路感染)、IVGR(胎儿生长发育迟缓)、ICP(妊娠伴肝内胆淤症)、ＭDS(骨髓异常增生综合征)、SLE(系统性红斑狼疮)、TIA(短暂性脑缺血)、DVT(静脉曲张)、CHD(先天性心脏病)、CRF(慢性肾功能不全)等。 ;主要诊断的概念; 主要诊断选择的一般规律： 本科疾病在前， 他科疾病在后； 治疗疾病在前， 未治疾病及陈旧性情况在后； 严重疾病在前， 轻微疾病在后； 原发疾病在前， 继发疾病(并发症)在后；  急性疾病在前， 慢性疾病在后； 后遗症在前， 原手术或疾病在后； 危及生命的疾病在前，其他疾病在后；  传染性疾病在前， 其他疾病在后；  罕见病例在前， 其他疾病在后； 病因疾病在前， 症状、体征在后； 住院时间长的在前， 住院时间短的在后。;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;其他诊断填写原则;其他诊断填写原则;其他诊断填写原则;其他诊断填写原则;主要手术及操作的概念;主要手术及操作选择原则;首页上填写手术及操作的要求;首页上填写手术及操作的要求;如何快捷书写临床首页诊断、手术操作名称 例1、“急性化脓性阑尾炎伴穿孔” 可以输入汉字“阑尾炎”然后选择 可以输入拼音简码“LWY”选择 可以输入K35选择 例2、腹腔镜下胆囊切除术 51.23001 可以输入汉字“腹腔镜下”然后选择 可以输入拼音简码“FQJX”选择 可以输入51.2选择;手术、操作编码，ICD-10疾病编码在复评群里有共享，各科可以下载，将自己专科常用疾病及手术、操作编码筛选出来，尽量按照规范名称和编码书写。;评审标准中：4.27.2.4要求：;首页书写存在的问题较多： 个人信息不全或遗漏 病理诊断填写错误，仅