危重病人病情观察及抢救相关护理事项说明讲课.ppt

危重病人的病情观察及护理;什么是危重病人？; 病情观察的概念; 病情观察的意义;护理人员应具备的条件; 病情观察的方法; 病情观察的方法;面容和表情（常见的几种典型面容）;面容和表情;饮食与营养;姿势与体位;体位：个体在卧位是所处的状态，是对某些疾病的诊断具有一定 意义。 常见体位：自动体位 被动体位 被迫体位 常见被迫体位如下： ;1．强迫仰卧位：常伴有双腿屈曲，以减轻腹部肌肉紧张，见于急性腹膜炎。 2．强迫俯卧位：可减轻脊背肌肉的紧张程度，见于脊柱疾病。 3．强迫侧卧位：胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。 4．强迫坐位亦称端坐呼吸(orthopnea)：病人坐于床沿，两手撑在膝部或床边，常见于心肺功能不全的病人。这种体位可使膈位置下降，有助于胸廓及辅助呼吸肌运动，使肺通气量增加；使回心血量减少，减轻心脏负担。 5．强迫蹲位(compulsive squatting)：患者在走路或其他活动过程中，为了缓解呼吸困难和心悸而采取的蹲踞体位或膝胸位，见于发绀型先天性心脏病。 6．强迫停立位(forced standing position)：在活动时，由于心前区疼痛突然发作，病人立即原位停立，并常用手按抚心前部位，待疼痛缓解、好转后，才离开原位，见于心绞痛。 7．辗转体位(alternative position)：腹痛发作时，病人坐卧不安，辗转反侧，见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。 8．角弓反张位(opisthotonos position)：由于颈及脊背肌肉强直，致使病人头向后仰、背过伸、胸腹前凸，躯干呈弓形，见于破伤风、脑炎及小儿脑膜炎等。 9．强迫卷曲位：患者无论立位或卧位时，总以双手捧腹，身体卷曲。见于急性胃肠炎、肠痉挛等腹痛患者。;皮肤与粘膜;休息与睡眠;呕吐物观察;分泌物、排泄物; 生命体征观察;（2）脉搏—— 观察要点：观察脉搏频 率、节律和 强弱。 正常成人 60~100次/分； 如脉搏少于60次/min或多于 140次/min 出现间歇脉、脉搏 短绌，均说明病情有变化。 ;（3）呼吸—— 观察要点：呼吸的频率??节律、 深浅度、呼吸的声音以及有无 呼吸困难、呼吸道梗阻等。 正常 16 ~ 20次/分 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都是病情严重的征象。 ;（4）血压—— 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉 压等。 对高血压患者和休克患者的血压观察有特殊意义 若舒张压持续高于95mmHg以上，或收缩压持续低 于90mmHg以下，或血压时高时低，均为异常的表现。 ; 意识状态观察; 谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，常出现大量的错觉，幻觉，有的内容具有恐怖性，病人常产生紧张，恐怖情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯，理解困难，有时出现片段妄想。病人的定向力全部或部分丧失，多数病人表现自我定向力而周围环境定向丧失。谵妄状态往往夜间加重，昼轻夜重。 昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准浅度昏迷，中度昏迷和深昏迷。 ; 昏迷程度划分;格拉斯哥昏迷评分法;格拉斯哥昏迷计分; 格拉斯哥昏迷评分法; 瞳孔; 尿量; 休克指数; 心理状态的观察;抢救设备;抢救车;抢救器械; 危重病人的护理要点; 危重病人的护理要点; 危重病人的护理要点;病例分析;护理诊断 1、气体交换受损 与肺换气功能障碍有关。 2、清理呼吸道低效 与呼吸道感染，分泌物黏稠积聚、咳嗽无 力、有关。 3、营养失调 与低热、食欲差、呼吸困难及机体的消耗增 加有关。 4、舒适度的改变 与呼吸困难，长期卧床有关。 5、活动无耐力 与呼吸困难、氧供、贫血及耗氧有关。 6、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、大小便失禁有关。 7、睡眠型态紊乱 与呼吸困难、住院环境有关。 8、潜在并发症：消化道出血、肺部、泌尿系统感染、便秘、压疮等。;护理诊断——气体交换受损 ;护理诊断——清理呼吸道低效 ;护理诊断——营养失调，低于机体需要量 ;护理诊断——舒适度的改变;护理诊断——活动无耐力 ;护理诊断——有皮肤完整性受损的危险;护理诊断——睡眠型态紊乱;护理诊断——潜在并发症：消化