危重症患者评估与相关护理事项说明.ppt

⑵异常瞳孔 两侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅内压增高、药物影响(阿托品)、濒死状态 两侧瞳孔缩小：可见于中毒(有机磷农药)与药物反应(镇静安眠药、吗啡等)。两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。 对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。?瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡 神经功能评估——意识 意识是大脑功能活动的综合表现 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等 一般可分为：嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失 外界刺激 对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种刺激均无反应 深浅反射 各种反射均存在 深浅反射均消失 生命体征 一般无明显改变 呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环的最基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留 格拉斯哥昏迷评分法 格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年发明的测评昏迷的方法。 格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数。 其分值的大小代表了颅脑损伤的严重程度。 Glasgow昏迷分级法 反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应 自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5 刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1 危重症患者的评估与护理 重症医学科 袁媛 评估的意义 要进行预见性护理 是指护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，调高护理质量和患者的满意度。 预见性护理的临床意义 使护理工作由被动变为主动 调动了护士的积极性，体现其自身价值 提高了护士独立思维与钻研的能力 促使了护士安全护理行为的养成 采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避免了护理纠纷和事故的发生。 提高护士的评判性思维 即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。 护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。 护士应善于自我提问，学会问“为什么”？ 什么是危重症？ 危重症 危重患者的评估不单纯在重症监护室，在我们普通科室也往往有许多危重病人需要我们的评估、严密观察，做到值班时心中有数。 有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力 非语言交流能力 敏锐精细的观察力 突出的应变能力 情绪的调节与自控能力 重症监护护士需要哪些素质？ 结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察 危重症患者的评估 快速评估： 体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 尿量U 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG 评估 系统评估： 循环（circulation） 神经损伤（disability） 脉 搏 脉搏观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。 正常成人 60~100次/分； 如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。 测量脉搏的注意事项：脉搏短绌病人测量脉搏的方法(脉率低于心率 )应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“始”“停”口令，计数1分钟，以分数式记录：心率/脉率。例如：100次/85次/min。 呼 吸 呼吸——呼吸中枢位于延脑和桥脑 观察要点：呼吸的频率、节奏、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 正常16~20次/分 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮湿呼吸，成人呼吸频率超过40次/分或少于8次/分，都是病情严重的征象。 呼 吸 频率异常： 呼吸增快